蘇州市社會(huì )基本醫療保險管理辦法

來(lái)源：360百科

第一章

總則

第一條為保障全體社會(huì )成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會(huì )相適應的可持續發(fā)展的社會(huì )醫療保險制度，促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )和諧發(fā)展，根據有關(guān)法律、法規，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條社會(huì )醫療保險由政府負責組織與實(shí)施，遵循以下原則:社會(huì )醫療保險水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;用人單位及其職工和其他社會(huì )成員應當參加社會(huì )醫療保險;社會(huì )醫療保險實(shí)行屬地管理;社會(huì )醫療保險費根據用人單位、個(gè)人和財政的承受能力合理分擔;建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會(huì )醫療救助相結合的多層次社會(huì )醫療保險制度。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì )保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén))負責全市社會(huì )醫療保險政策的制定、組織實(shí)施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。縣級市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會(huì )保險基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機構)具體承辦社會(huì )醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務(wù)。

第四條衛生、食品藥品監督部門(mén)應當配合醫療保險制度改革，同步推進(jìn)醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規范醫療和經(jīng)營(yíng)行為，滿(mǎn)足參保人員的基本醫療服務(wù)需求。

第五條社會(huì )保障監督委員會(huì )由財政、審計等部門(mén)和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì )代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實(shí)施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價(jià)、民政、公安等部門(mén)按照各自職責，做好社會(huì )醫療保險管理工作。

第二章

參保范圍與對象

第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會(huì )醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學(xué)生醫療保險。

第七條職工醫療保險是強制性社會(huì )保險。本市行政區域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)，應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工)，應當依法參加職工醫療保險。

六級以上殘疾軍人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)殘疾軍人)參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。

第八條居民醫療保險是由政府組織，個(gè)人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員:

(一)具有本市戶(hù)籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲以上的城鎮居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民)。

(二)具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人)。

(三)本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會(huì )救濟證的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)精減退職人員)。

(四)按照被征地農民基本生活保障的有關(guān)規定，按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養金的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)征地保養人員)。

(五)具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員)。

第九條學(xué)生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員:

(一)在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專(zhuān)、特殊學(xué)校、技校與職校(不含大專(zhuān)段)就讀的學(xué)生、兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中小學(xué)生);

(二)在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專(zhuān)學(xué)生、技校與職校的大專(zhuān)段學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生);

(三)具有本市戶(hù)籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶(hù)籍，子女在外地學(xué)校(不包括國外及港澳臺地區學(xué)校)就讀的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒)。

第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關(guān)規定執行，由社保經(jīng)辦機構實(shí)行統籌管理。

第三章

職工醫療保險

第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會(huì )共濟基金。

(一)基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)提出，報經(jīng)市政府批準后每年公布。

(二)地方補充醫療保險費由用人單位(不包括由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位)繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金;各社會(huì )保險統籌地區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌地區)本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。

(三)大額醫療費用社會(huì )共濟基金來(lái)源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。

由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關(guān)規定享受?chē)夜珓?wù)員醫療補助。企業(yè)在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫療保險，用于本單位參保人員個(gè)人負擔過(guò)重部分的補助。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額3%以?xún)鹊牟糠郑梢詮某杀局辛兄А?/p>

第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個(gè)人賬戶(hù)和基本醫療保險統籌基金兩部分。

(一)社保經(jīng)辦機構為參保職工建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)的記入標準和使用范圍為:

1.在職職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中:45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入;45周歲以上(含45周歲)的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2.退休人員個(gè)人賬戶(hù)按年齡段分別確定為:70周歲以下按全年800元記入;70周歲以上(含70周歲)按全年950元記入;建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標準基礎上另行增加，其中:國家級勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

3.參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規定的門(mén)診醫療費用。往年個(gè)人賬戶(hù)既可以用于支付符合規定的門(mén)診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

4.參保職工個(gè)人賬戶(hù)往年結余金額超過(guò)3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶(hù)結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過(guò)500元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉入健身卡;往年賬戶(hù)結余在6000元以上的，可以將不超過(guò)1000元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費。

5.凡養老金實(shí)行異地社會(huì )化發(fā)放、已辦理長(cháng)期居住外地醫療手續、且未申請門(mén)診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構核準，通過(guò)養老金社會(huì )化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫療保險當年預劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經(jīng)辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫療機構住院以及門(mén)診特定項目的醫療費用。

第十三條參保職工在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以?xún)扔傻胤窖a充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條門(mén)診特定項目包括:尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)、老年性白內障以及家庭病床。以上門(mén)診特定項目經(jīng)定點(diǎn)醫療機構診斷，社保經(jīng)辦機構確認后，在結算年度內發(fā)生的符合門(mén)診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付:

(一)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以?xún)鹊牟糠郑苫踞t療保險統籌基金按90%的比例結付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以?xún)鹊牟糠郑苫踞t療保險統籌基金按95%的比例結付。

(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費用，在2000元以?xún)鹊牟糠郑苫踞t療保險統籌基金按90%的比例結付。

(三)老年性白內障在門(mén)診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以?xún)鹊牟糠郑苫踞t療保險統籌基金按90%的比例結付。

(四)家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過(guò)起付標準累計在3000元以?xún)鹊馁M用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條在結算年度內，參保職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以?xún)鹊牟糠郑苫踞t療保險統籌基金和參保職工按比例結付:

(一)參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定:市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元;區(縣)級醫院、專(zhuān)科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元;鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%;當年第三次(含)以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個(gè)人自負。

(二)參保職工住院費用超過(guò)起付標準，在最高支付限額10萬(wàn)元以?xún)鹊馁M用，由基本醫療保險統籌基金與個(gè)人按結算年度累計分段結付。其中4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門(mén)診特定項目醫療費用，累計超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大額醫療費用社會(huì )共濟基金結付95%，個(gè)人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個(gè)人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專(zhuān)項基金，單獨核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。

(一)社保經(jīng)辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶(hù)，每人每年1500元，殘疾軍人門(mén)診發(fā)生的符合規定的醫療費用，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專(zhuān)項基金結付90%，個(gè)人自負10%。模擬個(gè)人賬戶(hù)不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。

(二)殘疾軍人發(fā)生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專(zhuān)項基金按95%的比例結付，個(gè)人自負5%。

(三)殘疾軍人因舊傷復發(fā)而發(fā)生的醫療費用，按工傷保險有關(guān)規定結付。

第四章

居民醫療保險

第十八條參加居民醫療保險的人員統稱(chēng)參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。

(一)蘇州市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助;2007年1月1日后戶(hù)籍遷入本市不足10年，無(wú)養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個(gè)人全額繳納。

(二)征地保養人員由國土管理部門(mén)在征地時(shí)按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。

(三)精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。

(四)失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。

各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過(guò)渡，具體實(shí)施辦法由各統籌地區制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區醫療機構就診，發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用，在600元以?xún)瓤上硎芫用襻t療保險基金50%的醫療補助。

第二十條參保居民結算年度內在門(mén)診發(fā)生的符合規定的門(mén)診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付:

(一)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬(wàn)元以?xún)鹊牟糠郑删用襻t療保險基金按90%的比例結付;

(二)重癥精神病在門(mén)診使用規定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費用，在1000元以?xún)鹊牟糠郑删用襻t療保險基金按90%的比例結付。

第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫院發(fā)生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以?xún)鹊牟糠郑删用襻t療保險基金和參保居民按以下比例結付:

(一)參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行;超過(guò)起付標準，在2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付;2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以?xún)鹊牟糠郑用襻t療保險基金按80%的比例結付。

(二)參保居民在結算年度內住院與門(mén)診特定項目累計醫療費用以10萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

第五章

學(xué)生醫療保險

第二十二條參加學(xué)生醫療保險的人員統稱(chēng)參保學(xué)生。學(xué)生醫療保險基金的來(lái)源分別為:

(一)中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納;財政按每人每年100元的標準予以補助。

(二)大學(xué)生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財政列入預算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統籌解決。

(三)社保經(jīng)辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫療保險費，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報銷(xiāo)50%。

第二十三條參加學(xué)生保險的中小學(xué)生和少兒享受門(mén)診、門(mén)診特定項目與住院醫療保險待遇;大學(xué)生享受門(mén)診特定項目與住院醫療保險待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的符合規定的醫療費用，在600元以?xún)认硎軐W(xué)生醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十五條參保學(xué)生結算年度內在門(mén)診發(fā)生的符合規定的門(mén)診特定項目醫療費用，由學(xué)生醫療保險基金按以下比例結付:

(一)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬(wàn)元以?xún)鹊牟糠郑蓪W(xué)生醫療保險基金按90%的比例結付。

(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費用，在1000元以?xún)鹊牟糠郑蓪W(xué)生醫療保險基金按90%的比例結付。

(三)再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費用，在6000元以?xún)鹊牟糠郑蓪W(xué)生醫療保險基金按70%的比例結付。

第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫院發(fā)生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以?xún)鹊牟糠郑蓪W(xué)生醫療保險基金和參保學(xué)生按以下比例結付:

(一)參保學(xué)生住院起付標準為500元;超過(guò)起付標準，在2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的部分，學(xué)生醫療保險基金按60%的比例結付;2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)的部分，學(xué)生醫療保險基金按70%的比例結付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，學(xué)生醫療保險基金按80%的比例結付;10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)的部分，學(xué)生醫療保險基金按90%的比例結付。

(二)參保學(xué)生在一個(gè)結算年度內住院與門(mén)診特定項目累計醫療費用以20萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫療費用，學(xué)生醫療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女(不含大學(xué)生)在享受本辦法規定的學(xué)生醫療保險待遇的同時(shí)，其門(mén)診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第六章

社會(huì )醫療救助

第二十八條社會(huì )醫療救助對象是指經(jīng)民政部門(mén)、總工會(huì )、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定的城鄉困難人群，包括:

(一)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市城市(鎮)居民最低生活保障救濟(補助)金領(lǐng)取證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員)。

(二)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員)。

(三)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市三無(wú)對象救助證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三無(wú)對象)。

(四)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市農村五保戶(hù)供養證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員)。

(五)持有總工會(huì )核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工)。

(六)重癥殘疾人。

(七)參保人員中個(gè)人自負費用負擔過(guò)重的大病和重病患者。

(八)市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會(huì )醫療救助資金的來(lái)源為:

(一)政府財政每年預算安排。

(二)社會(huì )醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5%的比例劃轉。

(三)福利彩票公益金資助。

(四)公民、法人及其他組織捐贈。

(五)殘疾人就業(yè)保障金資助。

(六)其他來(lái)源。

第三十條市紅十字會(huì )、市慈善總會(huì )負責接受公民、法人及其他組織社會(huì )醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時(shí)轉入醫療救助資金財政專(zhuān)戶(hù)，并向捐贈單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì )醫療救助資金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴禁擠占和挪用。

第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會(huì )醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。

(一)本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生，在按規定參加居民醫療保險和學(xué)生醫療保險時(shí)，個(gè)人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學(xué)生醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)。

(二)本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，免收普通門(mén)診掛號費、診療費;其到政府指定的公惠醫療機構就醫時(shí)，在享受相應的社會(huì )醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

(三)勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當會(huì )同財政等部門(mén)，于每年年初根據上年度正常參保人員(不含享受公務(wù)員醫療補助的人員)個(gè)人自負情況和社會(huì )醫療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對參保人員中個(gè)人自負費用過(guò)重的大病重病患者的醫療救助標準。社會(huì )醫療救助金由勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門(mén)會(huì )同勞動(dòng)保障、財政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會(huì )公布。

第七章

醫療保險基金管理

第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為:行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預算，資金列入地方財政預算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì )團體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì )保險費不計征個(gè)人所得稅。

第三十四條職工醫療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)和社保經(jīng)辦機構按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規定，按時(shí)足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會(huì )組織和職工的監督。

企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續經(jīng)營(yíng)者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時(shí)繳納職工醫療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應當按照規定優(yōu)先清償欠繳的醫療保險費。

靈活就業(yè)人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無(wú)法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門(mén)責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第三十五條社區勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機構為居民和學(xué)生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位;學(xué)校及托幼機構為學(xué)生醫療保險的代辦單位。

居民及學(xué)生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期;9月至11月為學(xué)生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個(gè)月以?xún)龋筛改赋中律鷥簯?hù)口簿到戶(hù)籍所在社區勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫療救助對象，可在結算期內到戶(hù)籍所在社區勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫療保險參保、救助登記手續。

第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會(huì )保險卡，社會(huì )保險卡內賬戶(hù)余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會(huì )保險卡，暫停享受醫療保險待遇;再次續保時(shí)，應保未保期間的醫療保險費由個(gè)人按規定標準補繳。

第三十七條社會(huì )醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學(xué)生醫療保險基金并為同一財政專(zhuān)戶(hù)管理，社會(huì )醫療保險當年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險準備金予以調劑使用，風(fēng)險準備金不足支付時(shí)，由統籌地區本級財政負責承擔。

財政部門(mén)負責本行政區域內社會(huì )醫療保險基金的專(zhuān)戶(hù)管理，并對基金收支情況進(jìn)行監督;審計部門(mén)依法對社會(huì )醫療保險基金進(jìn)行審計監督。

第三十八條建立社會(huì )醫療保險風(fēng)險準備金，風(fēng)險準備金的計提比例為社會(huì )醫療保險基金收入的5%。風(fēng)險準備金列入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

風(fēng)險準備金的用途為:突發(fā)性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用;社會(huì )醫療保險基金收不抵支時(shí)，予以調劑使用。風(fēng)險準備金的使用由統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出，財政部門(mén)審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機構為參保職工建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個(gè)人賬戶(hù)金額，并于結算年度末對個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉和使用情況進(jìn)行清算;個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構應當免費為繳費單位、繳費個(gè)人查詢(xún)繳費記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。

職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應當按照有關(guān)規定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機構辦理醫療保險關(guān)系保留或者轉移手續。

(一)參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構在辦理醫療保險關(guān)系跨統籌地區轉移手續時(shí)，應對參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，繳費期內個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余部分隨同養老保險個(gè)人賬戶(hù)一并轉移至轉入地社保經(jīng)辦機構;轉入地尚未實(shí)行基本醫療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關(guān)系。

(二)職工在本市社會(huì )保險統籌地區(包括所轄縣級市、吳中區、相城區)與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養老保險關(guān)系一并轉移醫療保險關(guān)系，醫療保險個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余金額和公積金醫療賬戶(hù)結余金額應進(jìn)行清算轉移，其醫療保險(公積金)實(shí)際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。

(三)從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經(jīng)辦機構應根據轉出地社保經(jīng)辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關(guān)系接續手續，有醫療保險個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個(gè)人賬戶(hù)清算時(shí)予以結轉使用，復員轉業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊醫療保險個(gè)人賬戶(hù)余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿(mǎn)5年的參保人員跨統籌地區流動(dòng)的，仍應當在原參保地或者轉移至戶(hù)籍所在地繼續參保。

(四)參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構對其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，其實(shí)際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件:

(一)按月領(lǐng)取基本養老金或者退休金;

(二)職工醫療保險最低繳費年限:男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年;

(三)外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實(shí)際繳費年限必須滿(mǎn)10年。

符合前款規定的人員，自社保經(jīng)辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇;繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時(shí)，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳(補繳金額=退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限)后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進(jìn)入基本醫療保險統籌基金;不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限;2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實(shí)際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會(huì )醫療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。

失業(yè)人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時(shí)中斷享受居民醫療保險待遇;連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇;不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構應當對其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關(guān)系隨之終止;符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

第四十三條各級政府有關(guān)部門(mén)應當依法對醫療保險欺詐行為進(jìn)行防范與調查，及時(shí)糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

本辦法所稱(chēng)醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

社保經(jīng)辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進(jìn)行審查，對定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì )保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進(jìn)行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當事人進(jìn)行行政處理、處罰;對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。

公安部門(mén)應當對勞動(dòng)保障行政部門(mén)移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十四條任何單位與個(gè)人都有權舉報定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按查實(shí)違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬(wàn)元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。

第八章

醫療保險定點(diǎn)單位管理

第四十五條社會(huì )醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店(以下統稱(chēng)定點(diǎn)單位)管理制度。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構，是指經(jīng)衛生行政部門(mén)批準取得執業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫療保險定點(diǎn)資格的醫療機構。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監督部門(mén)批準取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫療保險定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫療保險定點(diǎn)單位設置規劃，優(yōu)先選擇公立醫院和社區衛生服務(wù)機構予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)單位簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利、義務(wù)與責任。

第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(站)用藥享受政府補貼與醫療機構主動(dòng)讓利，政府補貼專(zhuān)項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫療保險服務(wù)資格的社區衛生服務(wù)機構(包括定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心和站、門(mén)診部、診所、衛生所)就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門(mén)診定點(diǎn)醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門(mén)診基本醫療服務(wù)和健康指導。

第四十九條定點(diǎn)醫療機構的執業(yè)醫師可以為參保人員提供醫療保險服務(wù)。執業(yè)醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開(kāi)具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫療機構配藥或持醫療保險專(zhuān)用處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購買(mǎi);醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具的醫療保險專(zhuān)用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)。

第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務(wù)項目實(shí)行準入制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當會(huì )同衛生、食品藥品監督管理部門(mén)根據有關(guān)規定制定《蘇州市社會(huì )醫療保險用藥范圍》和《蘇州市社會(huì )醫療保險醫療服務(wù)項目結付范圍》。并根據本地定點(diǎn)醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。

定點(diǎn)單位應當執行社會(huì )醫療保險用藥范圍、社會(huì )醫療保險醫療服務(wù)項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄;執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價(jià)格規定。

第五十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)，根據定點(diǎn)單位的執業(yè)范圍、醫療保險管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級，明確各級定點(diǎn)單位可以使用相應范圍的社會(huì )醫療保險基金，實(shí)行升、降級的動(dòng)態(tài)管理。

(一)A級定點(diǎn)單位:可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會(huì )共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學(xué)生醫療保險基金。

(二)B級定點(diǎn)單位:B級定點(diǎn)醫療機構可以按規定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、職工醫療保險統籌基金、各類(lèi)社會(huì )醫療保險基金對門(mén)診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學(xué)生醫療保險基金;B級定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、各類(lèi)社會(huì )醫療保險基金對門(mén)診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。

(三)C級定點(diǎn)單位:C級定點(diǎn)醫療機構可以按規定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金和居民、學(xué)生醫療保險基金中的門(mén)診醫療補助部分;C級定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金。

前款A級與B級定點(diǎn)單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。

第五十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿(mǎn)意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章

醫療費用結算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機構應當為參保人員發(fā)放《社會(huì )醫療保險病歷》、《社會(huì )醫療保險證》和《社會(huì )保險卡》(以下統稱(chēng)就醫憑證)，其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì )保險卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫憑證由社保經(jīng)辦機構免費發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫療費用，屬個(gè)人自費和個(gè)人自負的部分，由個(gè)人現金結付，其他屬于社會(huì )醫療保險基金結付的，由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務(wù)機構門(mén)診就診發(fā)生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經(jīng)本人選定的社區衛生服務(wù)機構轉診，在定點(diǎn)醫院門(mén)診發(fā)生的醫療費用由個(gè)人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務(wù)機構按規定報銷(xiāo)。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個(gè)人自費與自負的費用由個(gè)人現金結付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算;精神病人在精神病專(zhuān)科醫院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會(huì )醫療保險基金按規定比例結付。

第五十五條門(mén)診特定項目費用按照以下規定結付:器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經(jīng)辦機構按規定審核結付;其他門(mén)診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級(含B級)以上定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店劃卡結付。

社保經(jīng)辦機構應當加強對門(mén)診特定項目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專(zhuān)家會(huì )診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點(diǎn)醫療機構在與社保經(jīng)辦機構和參保人員結算醫療費用時(shí)，需同時(shí)向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員在使用自費藥品和進(jìn)行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結算。社保經(jīng)辦機構對定點(diǎn)單位提交的結算單據經(jīng)審核確認無(wú)誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫療費用，由個(gè)人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經(jīng)辦機構按結算年度累計審核結付:

(一)已辦理長(cháng)期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發(fā)生的醫療費用;因患限于本市醫療技術(shù)和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發(fā)生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

(二)因急診在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用。

(三)外出期間發(fā)生的急診和急救醫療費用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規定享受失業(yè)醫療補助待遇。各級勞動(dòng)就業(yè)管理機構負責失業(yè)醫療補助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發(fā)現《社會(huì )保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶(hù)口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經(jīng)辦機構核實(shí)后于7個(gè)工作日內補發(fā)，補發(fā)《社會(huì )保險卡》的費用由參保人員個(gè)人負擔。

第十章

罰則

第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以給予警告、降級、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款;對違規情節嚴重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規定處理:

(一)與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。

(二)采取不正當手段將應當由參保人員個(gè)人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。

(三)將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

(四)分解住院或者超量配藥造成社會(huì )醫療保險基金浪費的。

(五)非法獲取和開(kāi)具醫療保險專(zhuān)用處方，騙取醫療保險基金的。

(六)通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。

(七)通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。

(八)重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。

(九)搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。

(十)使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。

(十一)進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫療保險基金的。

(十二)轉借醫療保險POS機(服務(wù)終端)給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫療保險基金進(jìn)行結算的。

(十三)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以責令改正，并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款:

不如實(shí)申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。

(二)將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。

(三)將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。

(四)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款;對經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款:

(一)冒用他人《社會(huì )保險卡》就醫配藥的。

(二)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。

(三)與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。

(四)短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。

(五)將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。

(六)使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣(mài)，騙取醫療保險基金的。

(七)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分:

(一)工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫療保險基金損失的。

(二)與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。

(三)征收醫療保險費或者審核醫療費用時(shí)徇私舞弊的。

(四)利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。