韶關(guān)市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法

政府令

韶關(guān)市人民政府令

第129號

《韶關(guān)市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法》(韶府規審〔2016〕1號)，已經(jīng)2016年2月1日韶關(guān)市人民政府第十三屆88次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予以發(fā)布，自2016年3月1日起施行，有效期五年。[1]

市長(cháng) 駱蔚峰

2016年2月15日

實(shí)施辦法

韶關(guān)市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為了完善我市城鎮職工醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 我市城鎮職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險)制度應當遵循:

(一)堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則。

(二)堅持籌資及保障水平與社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

(三)堅持市級統籌、分級核算、風(fēng)險共擔的原則。

(四)實(shí)行屬地管理的原則。

第三條 基本醫療保險實(shí)施范圍:

(一)城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、依法成立的會(huì )計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合伙組織和基金會(huì )等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員。

(二)鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加基本醫療保險，由個(gè)人按照規定繳納基本醫療保險費。

第四條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決。

第五條 縣級人民政府為本轄區內基本醫療保險工作的第一責任人，負責本轄區內基本醫療保險的宣傳發(fā)動(dòng)和組織參保工作。

第六條 韶關(guān)市人力資源和社會(huì )保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人社局)負責對全市基本醫療保險工作實(shí)施行政監督和管理。主要職責:

(一)貫徹落實(shí)國家和省醫療保險的有關(guān)政策。

(二)制定全市基本醫療保險的具體管理辦法，并對醫療保險有關(guān)規定和制度提出調整意見(jiàn)。

(三)負責對全市醫療機構、零售藥店進(jìn)行醫療保險定點(diǎn)資格審定的監督指導工作。

(四)監督、檢查定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及參保單位、參保人員執行醫療保險政策和規定的情況，并查處各種違反醫療保險規定的行為。

(五)對市社會(huì )保險服務(wù)管理局實(shí)施行政監督和管理。

第七條 韶關(guān)市社會(huì )保險服務(wù)管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社保局)負責全市基本醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理工作。主要職責:

(一)負責參保單位、參保人員有關(guān)醫療保險業(yè)務(wù)的辦理、咨詢(xún)和指導。

(二)負責編制醫療保險基金的預決算，按規定上報醫保的財務(wù)、統計報表。

(三)負責與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫療保險費用的審核結算和支付。

(四)負責與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保險服務(wù)質(zhì)量協(xié)議，并對其從業(yè)人員執行醫療保險政策和協(xié)議情況進(jìn)行指導、監督檢查和處理。

(五)負責對轄區內各社會(huì )保險服務(wù)管理分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保分局)的業(yè)務(wù)工作進(jìn)行檢查和指導。

第八條各縣(市、區)人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本轄區的基本醫療保險工作實(shí)施行政監督和管理。主要職責:

(一)宣傳、執行醫療保險政策、法規。

(二)會(huì )同當地社保分局對轄區內定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認定和日常管理。

(三)協(xié)調各部門(mén)的工作關(guān)系。

第九條 地稅部門(mén)負責醫療保險費的征繳、追欠工作，并保證參保單位、參保人員的繳費登記信息資料準確、完整。

第十條 衛計部門(mén)負責加強對醫療機構的行政管理、衛生服務(wù)建設、規范診療行為，督促醫療機構為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。

發(fā)展改革、財政、食品藥品監管、審計、民政、公安等部門(mén)按照各自職責協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章基金的籌集和管理

第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成，用人單位和個(gè)人繳納的基本醫療保險費，由社會(huì )保險機構分別建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)，統一進(jìn)行管理，實(shí)行分開(kāi)核算，互不擠占的運行方式。

第十二條 基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。其利息計算方法為:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條 基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線(xiàn)，任何部門(mén)、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第十四條 基本醫療保險統籌基金的組成:

(一)參保單位和參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分。

(二)基本醫療保險統籌基金的銀行存款利息。

(三)滯納金。

(四)各級政府財政補貼。

(五)基本醫療保險統籌基金歷年結余。

(六)其他收入。

第十五條 基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的組成:

(一)在職人員從個(gè)人繳費部分中劃75%記入本人個(gè)人賬戶(hù)。

(二)失業(yè)人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，從統籌基金中按1.5%記入本人個(gè)人賬戶(hù)。

(三)退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統籌基金中劃入。

(四)中鐵四處、隧道三處和省屬破產(chǎn)煤礦等單位的參保人員，其個(gè)人賬戶(hù)從統籌基金中按下列標準劃入:在職人員以本人繳費工資為基數，35歲以下的劃入0.5%、36歲至45歲的劃入0.8%、46歲至退休前的劃入1.3%;退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5%劃入。

第十六條 基本醫療保險統籌基金的支付范圍:

(一)參保人在定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)所發(fā)生的符合規定的醫療費用。

(二)門(mén)診特定項目范圍內發(fā)生的符合規定的醫療費用。

(三)普通門(mén)診統籌和特殊病種門(mén)診補貼的符合規定的醫療費用。

第十七條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金金支付范圍:

(一)應當從工傷保險或生育保險基金中支付的。

(二)應當由第三人負擔的。

(三)應當由公共衛生負擔的。

(四)在境外就醫的。

(五)除急診、急救外，在非定點(diǎn)醫療機構就醫的。

(六)定點(diǎn)醫療機構或參保人員違反醫療保險有關(guān)政策和協(xié)議的。

(七)國家、省、市規定不予支付的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險統籌基金先行支付。基本醫療保險統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

第十八條 基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍:

(一)參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費、藥費。

(二)家庭成員看病購藥、疫苗接種、健康體檢、中醫"治未病"。

(三)其他符合國家、省、市規定的費用。

第十九條 基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的管理:

(一)參保人員當月的個(gè)人賬戶(hù)金額于次月25日前劃入。

(二)基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)屬于個(gè)人所有，可以結轉使用，一般情況不得提取現金。

(三)參保人員異地調動(dòng)工作單位的，其個(gè)人賬戶(hù)余額隨之轉到調入單位所在地的醫保部門(mén)，無(wú)法結轉的，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

(四)出境定居者，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性發(fā)給本人。

(五)辦理了長(cháng)期異地居住的退休人員，每年第一季度將其個(gè)人賬戶(hù)余額劃入二代社保卡金融賬戶(hù)或存折。

(六)參保人員死亡的，個(gè)人賬戶(hù)資金可以繼承。無(wú)繼承人或者繼承人放棄繼承的個(gè)人賬戶(hù)資金轉入統籌基金。

(七)以靈活就業(yè)人員身份參保和按《廣東省人民政府轉發(fā)省勞動(dòng)保障廳財政廳關(guān)于解決困難企業(yè)退休人員參加基本醫療保險有關(guān)問(wèn)題實(shí)施意見(jiàn)的通知》(粵府辦〔2007〕74號)、《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員等醫療保障問(wèn)題的通知》(粵勞社發(fā)〔2009〕27號)解決醫保的困難企業(yè)退休人員不設置個(gè)人賬戶(hù)。

第二十條 市級風(fēng)險調劑金在當年征收的基本醫療保險基金中籌集，籌資總額為當年基金收入的3%，用于調劑基金的支付風(fēng)險。

第二十一條 當年基本醫療保險基金收支平衡時(shí)，出現赤字的縣(市、區)政府按赤字5%的比例承擔，剩余的95%由市級風(fēng)險調劑金承擔。

當年基本醫療保險統籌基金收不抵支時(shí)，由出現赤字的縣(市、區)政府按赤字比例共同承擔40%;剩余的60%由基本醫療保險基金歷年結余和風(fēng)險調劑金承擔，仍不足以解決時(shí)，由市、縣兩級政府共同解決。

第三章 參保繳費

第二十二條 用人單位的職工由所在單位辦理參保手續;靈活就業(yè)人員和無(wú)單位管理的退休人員直接向戶(hù)籍所在地的地方稅務(wù)局申報參保繳費手續。

第二十三條 參保單位、個(gè)人應在每月25日前在地稅部門(mén)完成繳納當月的醫療保險費，次月(無(wú)欠費記錄的)享受醫療保險待遇。參保情況發(fā)生變動(dòng)時(shí)，須在當月25日前到地稅部門(mén)辦理變動(dòng)手續，因未及時(shí)繳納醫療保險費造成欠費，參保人員無(wú)法享受醫療保險待遇的，由參保單位、參保人員負責。

第二十四條 基本醫療保險繳費標準:

(一)用人單位按本單位職工上月工資總額的6.5%繳納，在職人員按本人上月工資總額的2%繳納。

(二)靈活就業(yè)人員按本人申報繳費工資總額的5%繳納。

(三)失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間以上年度本市在崗職工月平均工資為繳費基數,按8.5%從失業(yè)保險基金中列支，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

(四)基本醫療保險最低繳費基數不得低于上年度本市在崗職工月平均工資的60%;最高不得超過(guò)上年度本省在崗職工月平均工資的300%。

第二十五條 已辦理職工醫保中止手續的失業(yè)人員、刑滿(mǎn)釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫保年度內可轉為參加城鄉居民醫療保險或以靈活就業(yè)人員身份參保，從繳費次月起享受醫保待遇。

第二十六條 基本醫療保險繳費年限:

(一)基本醫療保險最低繳費年限累計不得少于20年。參加基本醫療保險的個(gè)人，醫保關(guān)系轉移接續時(shí)，基本醫療保險繳費年限累計計算，具體情況按國家、省有關(guān)規定執行。

(二)單位參保人員達到符合按月領(lǐng)取基本養老金時(shí)，且退休當月在原單位繳費的，而基本醫療保險累計繳費年限未達到最低繳費年限的，所需費用原單位同意全部承擔的，可按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫療保險費，或按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納。

所需費用原單位同意部分承擔的，退休人員可將其承擔的部分費用交予原單位，由原單位代繳。

所需費用原單位不同意承擔的，退休人員可與原單位協(xié)商將其承擔的費用交予原單位，由原單位代繳;或由退休人員本人按靈活就業(yè)人員繳費方式自行繳交。

(三)靈活就業(yè)人員達到符合按月領(lǐng)取基本養老金時(shí)，而基本醫療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，需按上年度本市在崗職工月平均工資的5%一次性補繳所缺年限的醫療保險費。

(四)國有企業(yè)參保單位，經(jīng)批準實(shí)施改組轉制、整體轉讓、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實(shí)施"退出"安置的職工按以下方式繳納醫療保險費:

1.退休人員由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫療保險費。

2.移交社保部門(mén)托管的距法定退休年齡5年以?xún)鹊娜藛T，先按本人當年規定的繳費標準一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補繳所缺年限的醫療保險費。

3.連續工齡男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年的人員，按市有關(guān)分流安置政策，在企業(yè)資產(chǎn)變現充裕的前提下，由職工本人申請并經(jīng)企業(yè)(清算組或管理人)同意后，可參照上述距法定退休年齡5年以?xún)鹊娜藛T的繳費辦法一次性繳納所缺年限的醫療保險費。

(五)國有控股企業(yè)和集體企業(yè)實(shí)施"退出"的，參照第(四)項的規定執行。

第二十七條 用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現嚴重困難的，經(jīng)省級人民政府社會(huì )保險行政部門(mén)批準后，可以暫緩繳納一定期限的醫療保險費，期限一般不超過(guò)一年。暫緩繳費期間，免收滯納金。到期后，用人單位應當繳納相應的社會(huì )保險費。

經(jīng)批準緩繳期間不影響其職工依法享受社會(huì )保險待遇。緩繳期已滿(mǎn)仍未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的單位，從未繳費的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫療保險費用，欠繳期間發(fā)生的醫療費用由單位負擔;待補繳欠費和滯納金后，則補記個(gè)人賬戶(hù)和繳費年限;補繳后同時(shí)再續繳的，則從次月起可繼續享受醫療保險待遇。

第二十八條 基本醫療保險費的調整，由市人社局會(huì )同財政部門(mén)提出，經(jīng)市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十九條 基本醫療保險統籌基金支付范圍按《廣東省城鎮職工醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目》、《廣東省城鎮職工醫療保險服務(wù)設施標準》等文件規定執行。

第三十條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生下列項目須由個(gè)人先自付部分費用:

(一)使用乙類(lèi)藥品的，個(gè)人先自付5%。

(二)使用全血、血漿、成分血的，個(gè)人先自付20%。

(三)使用基本醫療保險診療目錄范圍內的部分診療項目，個(gè)人先自付20%。

(四)使用醫用進(jìn)口材料的，個(gè)人先自付40%。

第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院所發(fā)生醫療費用符合本辦法規定的，按比例由基本醫療保險統籌基金支付:

(一)住院起付標準:省級三級醫院1600元、三級醫院1000元、二級醫院500元、縣級二級專(zhuān)科醫療機構300元、一級醫院及其他醫療機構200元。

(二)參保人員住院醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，個(gè)人自付標準和統籌基金支付比例:

1.三級醫院:(1)在職人員自付20%，統籌基金支付80%;(2)退休人員自付17%，統籌基金支付83%。

2.二級醫院:(1)在職人員自付16%，統籌基金支付84%;(2)退休人員自付13%，統籌基金支付87%。

3.一級醫院及其他醫療機構:(1)在職人員自付12%，統籌基金支付88%;(2)退休人員自付10%，統籌基金支付90%。

第三十二條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫所發(fā)生符合門(mén)診特定項目范圍內的醫療費用，按比例由基本醫療保險統籌基金支付:

(一)門(mén)診特定項目范圍:

1.在醫療機構對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療;

2.惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

3.慢性腎功能衰竭的透析治療;

4.器官、造血干細胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

5.再生障礙性貧血、血友病的治療;

6.乳腺癌、前列腺癌的內分泌治療;

7.珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

8.艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

9.部分醫療康復項目:殘疾人的運動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知感覺(jué)功能障礙訓練、言語(yǔ)訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定康復項目;

10.精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療。

(二)支付比例:

1.透析治療需使用進(jìn)口醫用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個(gè)人先自付部分;

2.其他項目按照住院報銷(xiāo)比例支付。

終身只自付首次起付標準。

乳腺癌和前列腺癌參保患者門(mén)診使用激素類(lèi)藥物治療年度最高支付限額為1萬(wàn)元。

第三十三條 特殊病種門(mén)診補貼對象，為已參加了基本醫療保險的以下人員:

(一)領(lǐng)取養老金的退休人員。

(二)患有結核病、癲癇(大發(fā)作)及惡性腫瘤(不適宜進(jìn)行化療或放療或手術(shù)治療)的在職人員。

第三十四條 特殊病種分為兩類(lèi):

(一)一類(lèi)特殊病種:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、癲癇、重癥肌無(wú)力等。

(二)二類(lèi)特殊病種:系統性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、糖尿病、結核病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。

第三十五條 特殊病種門(mén)診補貼標準:

(一)一類(lèi)特殊病種，在一個(gè)醫保年度內補貼600元。

(二)二類(lèi)特殊病種，在一個(gè)醫保年度內補貼1200元。

(三)同時(shí)符合二種以上特殊病種條件的，在一個(gè)醫保年度內補貼1500元。

第三十六條 普通門(mén)診統籌對象為韶關(guān)市基本醫療保險參保人員(不包括中鐵四處、隧道三處、省屬破產(chǎn)煤礦和按粵府辦〔2007〕74號文、粵勞社發(fā)〔2009〕27號文解決醫保的困難企業(yè)退休人員等)。

第三十七條 基本醫療保險普通門(mén)診統籌金由以下組成:

(一)從基本醫療保險統籌基金中按上年度本市在崗職工月平均繳費工資的0.5%劃轉。

(二)在職人員(含靈活就業(yè)人員)以本人月繳費工資為基數，按1%的比例從基本醫療保險統籌基金中劃轉;從在職人員個(gè)人繳費部分中劃入25%。

(三)退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按2.3%的比例從基本醫療保險統籌基金中劃轉。

(四)普通門(mén)診統籌金歷年結余。

普通門(mén)診統籌金單獨列賬，當年收不抵支時(shí)，從城鎮職工醫療保險統籌基金中列支。

第三十八條 普通門(mén)診統籌待遇標準:

(一)參保人員門(mén)診發(fā)生的符合規定的醫療費用，由普通門(mén)診統籌金按比例支付:

三級醫院:在職人員60%、退休人員65%;

二級醫院:在職人員70%、退休人員75%;

一級醫院及其他醫療機構:在職人員80%、退休人員85%。

(二)普通門(mén)診統籌金在一個(gè)醫保年度內累計最高支付限額為:在職人員每人550元、退休人員每人700元。

普通門(mén)診統籌金可支付婚前檢查發(fā)生的費用，按120元/人的標準支付。

第三十九條 普通門(mén)診統籌金(第三十七條二、三款劃入部分)在下一個(gè)醫保年度扣除當年普通門(mén)診統籌金支付的金額后，按在職人員按60%、退休人員按70%的比例返回個(gè)人賬戶(hù)。靈活就業(yè)人員不享受普通門(mén)診統籌返還。

第四十條 參保人在本市定點(diǎn)醫療機構因急診、搶救、留院觀(guān)察并收治入院治療的醫療費用，符合政策范圍內的由基本醫療保險基金支付，所發(fā)生的門(mén)診和住院醫療費用合并計算，按一次住院處理。

第四十一條 參保人員跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線(xiàn)，按出院所屬年度的醫療待遇標準結算，住院醫療費用超過(guò)統籌基金年度累計最高支付限額的，按實(shí)際發(fā)生費用所屬年度的醫療待遇標準分別結算。

第四十二條 參保人員在市外就醫所發(fā)生的住院、門(mén)診特定項目醫療費用，屬于以下情形的，先由個(gè)人自付10%，再按本辦法有關(guān)規定由基本醫療保險統籌基金支付:

(一)經(jīng)審批同意轉診到市外定點(diǎn)醫療機構的。

(二)異地急診、搶救的。

除上述情形外在異地定點(diǎn)醫療機構住院、門(mén)診特定項目治療的，先由個(gè)人自付25%，再按本辦法有關(guān)規定支付。

已辦理了長(cháng)期異地就醫手續的參保人員，在異地選定定點(diǎn)醫療機構就醫的，執行韶關(guān)市的支付標準。

第四十三條 縣(市)參保人員在韶關(guān)市區定點(diǎn)醫療機構就醫，需辦理轉診轉院手續。未按規定辦理轉診轉院手續的，先由個(gè)人自付10%，再按本辦法有關(guān)規定支付。

第四十四條 基本醫療保險統籌基金在一個(gè)醫保年度內累計最高支付限額為每人6.8萬(wàn)元。

第四十五條 市人社局應當會(huì )同市財政局，根據醫療保險統籌基金收支等情況，適時(shí)提出醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和年度最高支付限額的調整方案，報市人民政府批準后施行。

第五章 醫療保險就醫管理

第四十六條 參保人員到定點(diǎn)醫療機構就醫，須提供社會(huì )保障卡就診(辦卡期間可使用臨時(shí)社會(huì )保障卡)，并憑本人社會(huì )保障卡進(jìn)行費用結算。臨時(shí)社會(huì )保障卡可到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理。

首次參保的用人單位或代管單位、參保人員，可直接到市人社局直屬社保卡受理窗口、各社保分局、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請辦理社會(huì )保障卡。國家建立全國統一的個(gè)人社會(huì )保障號碼。個(gè)人社會(huì )保障號碼為公民身份號碼。辦卡手續按《韶關(guān)市社會(huì )保障卡管理辦法》執行。首次辦卡不收取辦卡工本費。

第四十七條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫所發(fā)生的醫療費用，實(shí)行即時(shí)結算，參保人員結清個(gè)人自付部分的醫療費用后，屬基本醫療保險基金支付的，由市社保局與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店結算。

第四十八條 對在境內同一異地居住3個(gè)月以上的參保人員，按長(cháng)期異地就醫管理，應當到戶(hù)籍所在地社保分局辦理長(cháng)期異地就醫手續，填寫(xiě)《韶關(guān)市職工醫療保險參保人員異地定點(diǎn)醫院登記表》，規范異地就醫信息記錄。

長(cháng)期異地流動(dòng)就業(yè)的大型企業(yè)(鐵五四處、中隧三處)，由企業(yè)為在職人員辦理長(cháng)期異地就醫手續。

第四十九條 符合以下條件發(fā)生的醫療費用可作返回結算:

(一)經(jīng)核準，參保人員確因急診或搶救，在非本市醫保定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合規定的醫療費用。

(二)符合本辦法第四十一條、第四十二條規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。

第五十條 符合條件可作返回結算的，參保人員應當自醫療費用結算之日起計算，在3個(gè)月內攜帶以下資料，向戶(hù)籍所在地社保分局申請返回結算。

(一)社會(huì )保障卡復印件。

(二)財稅部門(mén)統一監制的住院票據、疾病診斷證明、住院費用匯總清單的原件，門(mén)診急診病歷、醫院住院病歷、特殊檢查報告等的復印件。所有材料須蓋醫院公章。

(三)轉市外就診的還需提供轉院的特殊情況審批表。

第六章 醫療保險定點(diǎn)單位服務(wù)管理

第五十一條 深化醫保支付制度改革，以基金預算管理下總額控制為基礎，探索總額預付、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費等復合支付方式改革，有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。具體辦法由市人社局會(huì )同市發(fā)展改革局、市財政局、市衛計局另行研究制訂。

第五十二條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理制度。

市人社局根據國家和省有關(guān)規定制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店具體的資格審查條件和規程并向社會(huì )公布。經(jīng)人力資源和社會(huì )保障部門(mén)確認并公布的醫療機構和零售藥店為我市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店。

第五十三條 市社保局應當與取得定點(diǎn)資格的醫療機構和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規范其服務(wù)行為，對其實(shí)施日常監督管理與考核。

將總控考核指標次均費用、個(gè)人自付率和自費率、住院重復率、轉院率、平均住院日和醫保病人占醫院總床日數、藥品占總費用的比例、檢查(化驗)占總費用的比例、滿(mǎn)意度等列入醫療機構服務(wù)協(xié)議。

第五十四條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當實(shí)行醫療保險信息化管理，并與市社保局信息平臺聯(lián)網(wǎng)。遵守醫療保險信息技術(shù)規范和信息安全相關(guān)規定，及時(shí)上傳醫療保險結算費用、病案首頁(yè)等相關(guān)信息。

第五十五條 定點(diǎn)醫療機構要嚴格按照協(xié)議提供醫療服務(wù)，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。建立健全醫保醫師制度，將醫療保險對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)的監管延伸到對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管,并強化日常監管和處理措施。

第五十六條 定點(diǎn)醫療機構應認真核實(shí)患者資料，按照市社保局的要求及時(shí)將醫療費用明細表錄入信息系統。在使用自費藥、自費項目等時(shí)，應事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意，否則，發(fā)生的費用由定點(diǎn)醫療機構負擔。

第五十七條 實(shí)行分級診療、雙向轉診制度。參保人員因病情需要轉往上級、下級醫療機構診治的，須經(jīng)轉出醫療機構的副主任醫師以上或科主任提出轉院意見(jiàn)，并經(jīng)轉出醫療機構醫保部門(mén)或醫務(wù)部門(mén)審核，主管院長(cháng)簽署意見(jiàn)，然后報市社保局備案。對于急、危重病例可視病情先行轉診轉院，但應在3個(gè)工作日內補辦上述手續。

第七章 基金監督保障

第五十八條 市社保局應嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)會(huì )計制度和預結算制度，建立健全內部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構和地稅的收繳對賬制度，加強基金收支管理。財政、審計、監察等部門(mén)按照各自職責，依法對基本醫療保險統籌基金實(shí)施監督;市人社局對基本醫療保險基金收支、管理和使用情況進(jìn)行監督檢查，檢查結果應定期向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

第五十九條 韶關(guān)市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )聽(tīng)取和審議市地稅部門(mén)、市社保局對基金的收支、管理的專(zhuān)項報告，向社會(huì )公開(kāi)。組織對基本醫療保險基金支出、監督的重大事項進(jìn)行研究，督促落實(shí)社會(huì )保險基金安全責任制。社會(huì )保險監督委員會(huì )可以聘請會(huì )計師事務(wù)所對社會(huì )保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況進(jìn)行年度審計和專(zhuān)項審計。審計結果應當向社會(huì )公開(kāi)。

第六十條 市社保局、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、商業(yè)保險機構要建立信息互通制度，有責任共同維護統籌基金合理使用和安全運作。

第六十一條 基本醫療保險基金建立周轉金制度，財政部門(mén)按上年度基金月均支付額的標準，給予經(jīng)辦機構2個(gè)月的周轉金，確保醫保待遇按時(shí)足額支付。

第八章 法律責任

第六十二條 用人單位未按時(shí)足額繳納醫療保險費的，由社會(huì )保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由市人社局處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補足的，地稅部門(mén)可以向銀行和其他金融機構查詢(xún)其存款賬戶(hù);并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門(mén)作出劃撥醫療保險費的決定，書(shū)面通知其開(kāi)戶(hù)銀行或者其他金融機構劃撥醫療保險費。用人單位賬戶(hù)余額少于應當繳納的醫療保險費的，地稅部門(mén)可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協(xié)議。

用人單位未足額繳納醫療保險費且未提供擔保的，地稅部門(mén)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣(mài)其價(jià)值相當于應當繳納醫療保險費的財產(chǎn)，以拍賣(mài)所得抵繳醫療保險費。

第六十三條 原用人單位在與退休人員存續勞動(dòng)關(guān)系期間，存在應參而未參加基本醫療保險情形，造成該退休人員退休時(shí)繳費年限不足的，由原用人單位承擔勞動(dòng)關(guān)系存續期間應參而未參保所缺醫保繳費年限;非因原用人單位原因造成的，由退休人員本人負責。

第六十四條 定點(diǎn)醫療機構以及定點(diǎn)零售藥店等醫療保險服務(wù)機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由市人社局責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

第六十五條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由市人社局責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌利用偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，移交公安部門(mén)處理。

第六十六條 市社保局及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正;給醫療保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規給予處理:

(一)未履行醫療保險法定職責的。

(二)未將醫療保險基金存入財政專(zhuān)戶(hù)的。

(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫療保險待遇的。

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個(gè)人權益記錄的。

(五)有違反社會(huì )保險法律、法規的其他行為的。

第六十七條 地稅部門(mén)擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關(guān)行政部門(mén)責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規給予處理。

第六十八條 違反《社會(huì )保險法》有關(guān)規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營(yíng)的，由市人社局、財政部門(mén)、審計機關(guān)責令追回;有違法所得的，沒(méi)收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規給予處理。

第六十九條 市人社局和其他有關(guān)行政部門(mén)、市社保局、地稅部門(mén)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依紀依規給予處理;給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第七十條 國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依紀依規給予處理。

第七十一條 違反《社會(huì )保險法》規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章 附則

第七十二條 醫保年度結轉。

醫保年度，是指醫療保險費征繳和結算年度，每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫保年度。每年12月25日至次年的1月3日對參保人員的醫保檔案信息進(jìn)行年度結轉，以確認下年度的醫療保險費和待遇標準。在此期間，不辦理任何參保及變更手續，不享受普通門(mén)診統籌。

參保人員的住院醫療費用結算、普通門(mén)診醫療費用結算、門(mén)診特定項目和特殊病種門(mén)診補貼年度與醫保年度一致。

第七十三條 因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫療費用，若基本醫療保險統籌基金收不抵支時(shí)，由市人民政府統籌解決。

第七十四條 按照"保基本、多層次、可持續"的醫療保障工作方針，建立住院附加醫療保險(包括大額醫療保險和住院補充醫療保險)，住院附加醫療保險保費可列入單位成本。

第七十五條 凡參加了本市基本醫療保險的人員，必須同時(shí)參加大額醫療保險。2016年1月1日前退休的參保人員，大額醫療保險最低繳費年限為20年;2016年1月1日以后退休的參保人員，大額醫療保險不設最低繳費年限。基本醫療保費由單位繳交的退休職工，其大額醫療保險保費由用人單位統一繳納;其他退休人員的大額醫療保險保費可自行向地稅部門(mén)申報，通過(guò)社保卡金融帳戶(hù)代繳代扣。

有能力參加住院補充醫療保險的單位，由用人單位統一參加。

第七十六條 住院附加醫療保險的招標由市人社局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規以及政府公開(kāi)招標程序，委托具有資質(zhì)的機構組織公開(kāi)招標。市社保局作為投保人與中標承保的商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方的職責和被保險人的權利及違約處理。住院附加醫療保險公開(kāi)招標連續兩次不成功，則按照最后一次招標文件規定的條件向社會(huì )公告，再由市社保局負責經(jīng)辦工作。

第七十七條 大額醫療保險費按每人每年132元一次性繳納(領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員從失業(yè)保險基金中列支)，住院補充醫療保險費按每人每年250元一次性繳納。征收時(shí)間為每年的1月，當年1月至12月為待遇享受期。

住院附加醫療保險保費、保障范圍、待遇標準根據招標情況適時(shí)調整，報市人民政府批準后施行。

第七十八條 根據廣東省人民政府辦公廳《轉發(fā)國務(wù)院辦公廳的通知》等有關(guān)文件的規定，建立韶關(guān)市國家公務(wù)員醫療補助。具體辦法由市人社局會(huì )同市財政局等另行制定。

第七十九條 市人社局可以根據本辦法制定《韶關(guān)市基本醫療保險結算管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量考評辦法》、《韶關(guān)市基本醫療保險單病種管理辦法》等相關(guān)管理辦法。

第八十條 本辦法自2016年3月1日起施行，有效期五年。原城鎮職工醫保政策執行至2016年2月29日。本辦法施行前，用人單位已按原《韶關(guān)市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法》(韶府令〔2009〕57號)第十二條規定，選擇為已退休人員逐月繳交醫療保險費的，繼續由原用人單位為該退休人員繳交至最低繳費年限。其他與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。[1]