鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法(試行)

第一章總則

第一條　為進(jìn)一步建立健全本市多層次醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據國家有關(guān)規定,結合本市實(shí)際,制定本辦法。

第二條　本市金水區、中原區、二七區、管城回族區、惠濟區、上街區行政區域內(包括高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、鄭東新區)城鎮居民的基本醫療保險適用本辦法。

第三條　市勞動(dòng)保障部門(mén)是本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)工作的行政主管部門(mén),負責居民醫保的組織實(shí)施和管理。市醫療保險經(jīng)辦機構具體負責資料審定、費用征繳、基金管理、醫療費用審核和支付、社會(huì )保障卡制作等相關(guān)工作。

區勞動(dòng)保障部門(mén)、街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構按照本辦法規定,具體承辦居民醫保的入戶(hù)調查、申報登記、材料審核、信息錄入和社會(huì )保障卡發(fā)放等工作。

市、區財政、公安、民政、教育、衛生、食品藥品監督和物價(jià)等有關(guān)部門(mén)應當在各自職責范圍內,共同做好居民醫保的相關(guān)工作。

第四條　建立居民醫保制度應當堅持下列原則:

(一)居民醫保堅持“低費率、廣覆蓋、保基本”,籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應;

(二)居民醫保基金以收定支,收支平衡;

(三)居民醫保費以個(gè)人和家庭繳納為主,財政補助、單位補貼為輔;

(四)參保居民權利與義務(wù)對等;

(五)居民醫保與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會(huì )醫療救助統籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。

第五條　居民醫保實(shí)行屬地管理,統籌層次分別實(shí)行市區和縣(市)統籌,逐步過(guò)渡到全市統籌。

第六條 ?居民醫保財政補助資金由市、區財政部門(mén)每年列入預算。

第七條　參加居民醫保的人員,可同時(shí)參加城鎮居民補充醫療保險。

第二章參保對象和條件

第八條　居民醫保參保范圍和對象:

(一)具有鄭州市城鎮戶(hù)籍、不在城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍內的城鎮居民。包括學(xué)齡前兒童、在校中小學(xué)生、職工家屬、無(wú)業(yè)人員、轉為城鎮戶(hù)籍的被征地農民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、無(wú)收入的孤寡老人、孤兒等。

(二)本辦法第二條規定區域內的全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生。

(三)2007年1月1日后戶(hù)籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應當自戶(hù)籍遷入本市后滿(mǎn)兩年,且其子女具有本市戶(hù)籍(異地享受養老金或退休金待遇,退休后戶(hù)籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍)。

在城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍內的人員應參加城鎮職工基本醫療保險。

第九條　參加城鎮居民醫保的人員,不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

轉為本市城鎮戶(hù)籍的被征地農民,可以選擇繼續參加新型農村合作醫療,也可以選擇參加居民醫保(按自然年度轉換)。

第十條　參加居民醫保與參加城鎮職工(個(gè)體勞動(dòng)者)基本醫療保險相互不視同繳費年限。

第三章基金籌集

第十一條　居民醫保基金的籌資渠道按照本辦法第四條第(三)項確立的原則執行。

(一)18周歲以下城鎮居民籌資數額為每人每年90元,其中個(gè)人繳納50元,市財政補助30元,區財政補助10元;

(二)18周歲及以上城鎮居民籌資數額為每人每年330元,其中個(gè)人繳納250元,市財政補助60元,區財政補助20元。

(三)全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生籌資數額為每人每年90元,其中個(gè)人繳納50元,市財政補助40元;

(四)享受本市最低生活保障的人員,其基本醫療保險費由市、區財政全額負擔。18周歲以下及全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生,市財政補助70元,區財政補助20元;18周歲及以上的,市財政補助270元,區財政補助60元。

第十二條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。

第四章參保程序和繳費辦法

第十三條　參加居民醫保按照下列程序辦理:

(一)每月15日前,居民持戶(hù)口簿、身份證及其復印件、照片到戶(hù)籍登記地街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構申報登記,填寫(xiě)登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應當同時(shí)提供有效低保證件等相關(guān)證明文件。受理機構對申報資料核對無(wú)誤后予以受理。 ? ?全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復印件,統一在市醫療保險經(jīng)辦機構申報登記。

(二)街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構應及時(shí)將受理的基礎信息錄入微機,并于當月25日前將參保居民的申報資料報區勞動(dòng)保障部門(mén)。

(三)區勞動(dòng)保障部門(mén)收到資料后,應當審核匯總,并將符合參保條件居民資料和審核意見(jiàn)于月底前報市醫療保險經(jīng)辦機構。

(四)市醫療保險經(jīng)辦機構收到相關(guān)資料后,應當對參保居民的資料進(jìn)行復查核對,并在20個(gè)工作日內審核完畢。對于不符合參保條件的,應當說(shuō)明理由。

(五)市醫療保險經(jīng)辦機構根據參保居民的申報,每半年或一年編制一次居民醫保費征繳計劃。

第十四條　經(jīng)審核符合參加居民醫保條件的人員,應當按照街道辦事處或者鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構根據征繳計劃開(kāi)具的繳費通知單,按時(shí)足額繳納醫療保險費。

市勞動(dòng)保障部門(mén)應當向參保人員制作社會(huì )保障卡,街道辦事處或鄉(鎮)人民政府勞動(dòng)保障工作機構負責發(fā)放社會(huì )保障卡。

第十五條　全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生基本醫療保險費以學(xué)校為單位繳納;其他人員基本醫療保險費以家庭為單位繳納。

第十六條　新參保居民每半年或一年繳費一次,繳費時(shí)間為每年5月20日或11月20日前;已參保居民每一年繳費一次,繳費時(shí)間為每年11月20日前。繳費地點(diǎn)為市醫療保險經(jīng)辦機構委托的金融機構。

第十七條　市醫療保險經(jīng)辦機構應當將匯總的參保人數和市、區財政補助金額,于每年5月和11月底前上報市財政部門(mén),由市財政部門(mén)于6月20日和12月20日前將市、區兩級財政的補助金額撥付給市醫療保險經(jīng)辦機構。應當由區財政補助的資金由市財政部門(mén)與區財政部門(mén)直接結算。

第五章　統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十八條　參保居民繳納的基本醫療保險費和財政補助資金構成居民醫保基金,居民醫保基金分為統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金,由市醫療保險經(jīng)辦機構統一管理。

參保居民個(gè)人帳戶(hù)資金劃入比例和數額為:18周歲以下的為籌資數額的25%左右,每人每年25元;18周歲及以上的為籌資數額的15%左右,每人每年50元;全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生不建立個(gè)人帳戶(hù)。

居民醫保基金劃入個(gè)人帳戶(hù)后的其余部分為統籌基金。

第十九條　市醫療保險經(jīng)辦機構為參保居民建立個(gè)人帳戶(hù)(全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生除外)。個(gè)人賬戶(hù)資金存入參保人員社會(huì )保障卡,參保居民憑社會(huì )保障卡使用個(gè)人賬戶(hù)資金。

個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有,可以結轉使用和繼承,但不得提取現金和挪作他用。

第二十條　統籌基金主要用于支付住院醫療費用,個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付門(mén)診醫療費用。統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別核算,不得相互擠占挪用。

第二十一條　有下列情形之一的,個(gè)人賬戶(hù)結余資金隨同轉移到新參保類(lèi)別的個(gè)人賬戶(hù):

(一)參加居民醫保的人員轉為參加城鎮職工基本醫療保險的;

(二)參加城鎮職工基本醫療保險的人員轉為參加居民醫保的;

(三)參加新型農村合作醫療的被征地農民轉為參加居民醫保的。

參保居民移居外地的,個(gè)人帳戶(hù)結余資金核發(fā)給本人;參保居民死亡的,個(gè)人帳戶(hù)結余資金轉給合法繼承人,沒(méi)有合法繼承人的,個(gè)人帳戶(hù)結余資金轉入統籌基金。

第六章　基本醫療保險待遇

第二十二條　參保居民憑鄭州市社會(huì )保障卡在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥,其醫藥費用由個(gè)人帳戶(hù)支付,個(gè)人帳戶(hù)資金用完后由個(gè)人負擔。城鎮居民社會(huì )保障卡管理參照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險IC卡使用及管理暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執行。

第二十三條　按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的新參保居民,享受住院醫療保險待遇和門(mén)診規定病種待遇的等待期為3個(gè)月,等待期從基本醫療保險生效的首月開(kāi)始計算。等待期內發(fā)生的醫療費用由個(gè)人負擔,統籌基金不予支付。

第二十四條　參保居民在門(mén)診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療的醫療費用,統籌基金給予一定補助,具體辦法由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定,報市人民政府備案。

第二十五條　參保居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費用,起付標準以下的費用先由個(gè)人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用,由統籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔。

居民醫保住院統籌基金起付標準按照不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫療機構劃分為:一類(lèi)定點(diǎn)醫療機構300元;二類(lèi)定點(diǎn)醫療機構600元;三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構900元。

參保居民在不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合規定的醫療費用,在起付標準以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔:

一類(lèi)定點(diǎn)醫療機構(含社區衛生服務(wù)機構),統籌基金支付60%,個(gè)人承擔40%;

二類(lèi)定點(diǎn)醫療機構,統籌基金支付55%,個(gè)人承擔45%;

三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構,統籌基金支付50%,個(gè)人承擔50%;

居民醫保的保險年度按自然年度計算,在一個(gè)自然年度內,統籌基金累計最高支付限額為25000元(包括住院和門(mén)診規定病種費用)。

第二十六條　超過(guò)統籌基金最高支付限額的醫療費用,通過(guò)城鎮居民補充醫療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。

第二十七條　在外地醫療機構就醫發(fā)生的住院醫療費用和除急診外在本市非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用,統籌基金不予支付。但在基本醫療保險有效期內,全日制在校大中專(zhuān)學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費用,按本市三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構支付標準結算。

第二十八條　急診是指危、急、重病人在門(mén)診緊急治療。參保居民經(jīng)門(mén)診緊急治療后不需要住院的,其急診費用由個(gè)人負擔;經(jīng)門(mén)診緊急治療后住院的,其符合規定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的,其符合規定的急診費用從統籌基金中支付55%。

在本市非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的急診住院醫療費用按三類(lèi)定點(diǎn)醫療機構支付標準結算,應提供原始發(fā)票、病歷復印件、長(cháng)期醫囑和臨時(shí)醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。

第二十九條　凡跨年度住院的,應在當年12月31日結清醫療費用(中途結算)。次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過(guò)起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過(guò)起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

第三十條　參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的,停止基本醫療保險待遇;在3個(gè)月內補足欠費的,從補足欠費次月起恢復居民基本醫療保險待遇,欠費期間所發(fā)生的醫療費用由本人承擔;逾期3個(gè)月仍未繳納的,視為自動(dòng)退出城鎮居民基本醫療保險,再次參加城鎮居民基本醫療保險的,按新參保人員重新辦理手續。

第三十一條　有下列情形之一的,參保居民就醫發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;

(五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

(六)按有關(guān)規定不予支付的其他情形。