醫療保險制度

產(chǎn)生原因

西方國家社會(huì )保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會(huì )，基金會(huì )強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著(zhù)醫療保險作為一種強制性社會(huì )保險制度的產(chǎn)生。特別是 1929~1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫療保險立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關(guān)的醫療服務(wù)也進(jìn)行了立法規范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫療保險制度。

我國制度

1988年，中國政府開(kāi)始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療制度和國有企業(yè)的勞保醫療制度進(jìn)行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開(kāi)始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實(shí)行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶(hù);個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人賬戶(hù)。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付一般門(mén)診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務(wù)并有效控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，中國政府加強了對醫療服務(wù)的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構、藥店進(jìn)行資格認定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時(shí)推動(dòng)醫療機構和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運行機制，努力實(shí)現"用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)"的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會(huì )統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務(wù)員建立了醫療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫療保險。國家還將逐步建立社會(huì )醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進(jìn)，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動(dòng)了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬(wàn)人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

制度類(lèi)型

我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫療制度，二是適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費醫療制度，三是適用于農村居民的合作醫療制度。

勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務(wù)院公布的《中華人民共和國勞動(dòng)保險條例》而建立起來(lái)的。該制度主要適用于國營(yíng)企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業(yè)負擔;1953年改為根據行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5%~7%提取。1969年，財政部發(fā)布規定要求中央國營(yíng)企業(yè)的獎勵基金、福利費和醫藥衛生費實(shí)行合并提取辦法，統一按照企業(yè)工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括:⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術(shù)費、住院費及普遍藥費，均由企業(yè)負擔，貴重藥費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經(jīng)濟狀況確有困難，可由勞動(dòng)保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時(shí)，其停止工作醫療期間，連續在6個(gè)月以?xún)日撸雌浔酒髽I(yè)工齡的長(cháng)短，由企業(yè)發(fā)給病假工資，數額為本人工資的60%~100%;停止工作邊疆醫療時(shí)間在6個(gè)月以上的，改由勞動(dòng)保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%~60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動(dòng)能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟費停發(fā)，改由勞動(dòng)保險項下發(fā)給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是:飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動(dòng)能力或死亡。時(shí)止。⑷職工供養的直系親屬患病時(shí)，得在企業(yè)醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術(shù)費及普遍藥費，由企業(yè)負擔1/2。針對勞保醫療中企業(yè)和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動(dòng)部和全國總工會(huì )頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個(gè)人負擔;醫療時(shí)所需的貴重藥品，由企業(yè)負擔，但服用營(yíng)養滋補藥品的費用，應由職工負擔等。

公費醫療制度是1952年6月政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關(guān)工作人員實(shí)行公費醫療預防指示》建立起來(lái)的。公費醫療制度的實(shí)施范圍包括各級國家機關(guān)、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生等。公費醫療的經(jīng)費來(lái)源于國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門(mén)或財政部門(mén)統一管理和使用，從單位"公費醫療經(jīng)費"項目中開(kāi)支，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用。享受公費醫療人員門(mén)診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門(mén)診費或住院中經(jīng)工程師處方的藥費，均由醫藥費撥付;但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實(shí)有困難的，得由機關(guān)給予補助，在行政經(jīng)費內報銷(xiāo)。

合作醫療制度主要適用于農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它并非是由國家立法強制建立的，也沒(méi)有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過(guò)集體和個(gè)人集資籌集醫療經(jīng)費，為農民居民提供醫療保健服務(wù)的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關(guān)于把衛生工作重點(diǎn)放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動(dòng)了農村合作醫療制度的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個(gè)省、自治區、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經(jīng)濟為基礎，以農民群眾自愿參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個(gè)人集資或集體投資和個(gè)人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷(xiāo)。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業(yè)的一項重要內容。但自70年代末以來(lái)，由于農村實(shí)行了經(jīng)濟體制改革，普遍采取了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經(jīng)濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。

自2003年起，新型農村合作醫療開(kāi)始試點(diǎn)，2012年是新農合制度實(shí)施十周年。十年來(lái)，在各級黨委、政府的高度重視和正確領(lǐng)導下，有關(guān)部門(mén)通力合作，農民群眾積極參與，新農合制度建設扎實(shí)推進(jìn)，取得了顯著(zhù)成效。

一是實(shí)現全面覆蓋，參合率穩定在較高水平。新農合制度自2003年開(kāi)始試點(diǎn)，到2008年實(shí)現了全面覆蓋，參合人口數從試點(diǎn)初期的0.8億，逐年穩步增長(cháng)，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人，參合率達到95%以上。

二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強。新農合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬(wàn)。

三是確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。新農合建立了由政府領(lǐng)導，衛生部門(mén)主管，相關(guān)部門(mén)配合，經(jīng)辦機構運作，醫療機構服務(wù)，農民群眾參與、費用補償公開(kāi)的管理運行機制;明確了以家庭為單位自愿參加，個(gè)人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制;形成了以住院大額費用補償為主，并逐步向門(mén)診統籌和重大疾病擴展的統籌補償模式，2011年在90%以上的地區開(kāi)展了門(mén)診統籌，參合農民受益范圍更加廣泛;建立了參合農民在統籌區域內自主就醫、即時(shí)結報的補償辦法，2011年，已有超過(guò)2/3的省(區、市)實(shí)現新農合省市級定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結報;建立了基金封閉運行機制和多方參與的監管機制;深入推進(jìn)支付方式改革，2011年已有超過(guò)80%的地區開(kāi)展了不同形式的支付方式改革，新農合制度合理有效控制醫藥費用的作用開(kāi)始顯現;積極推進(jìn)商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦新農合服務(wù)工作，探索"管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)"的新農合管理運行機制。

今后一個(gè)階段，結合中央深化醫改的總體部署，衛生部將重點(diǎn)推進(jìn)以下幾方面的工作:

一是穩步提高新農合籌資標準，到2015年，新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，個(gè)人繳費標準適當提高，并逐步探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的籌資機制。

二是加強新農合精細化管理，嚴格基金使用管理，加強對定點(diǎn)醫療機構的監管;全面推行新農合省市級定點(diǎn)醫療機構和村衛生室的即時(shí)結報工作，逐步推行省外異地結報;加快新農合信息化建設。

三是推進(jìn)提高重大疾病醫療保障水平試點(diǎn)工作，將兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障范圍。貫徹落實(shí)六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，做好大病保險與新農合大病保障工作的銜接，優(yōu)先將這20種重大疾病納入大病保險范圍。

四是加快推進(jìn)新農合支付方式改革，用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，控制費用，規范醫療服務(wù)行為，提高基金績(jì)效。

五是加快推進(jìn)委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)工作，擴大商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農合的規模，建立新農合管理、經(jīng)辦、監管相對分離的管理運行機制。

六是認真總結新農合制度實(shí)施10年來(lái)的經(jīng)驗，推動(dòng)《新農合管理條例》及早出臺，盡快將新農合納入法制化管理軌道。

實(shí)踐證明，新農合制度符合農村實(shí)際，是現階段農村居民基本醫療保障制度的重要實(shí)現形式。十年來(lái)，新農合制度從無(wú)到有，由小到大，對保障農民健康發(fā)揮了重要作用。作為新農合制度的主管部門(mén)，衛生部門(mén)將會(huì )同有關(guān)部門(mén)繼續扎實(shí)推動(dòng)新農合制度發(fā)展，促進(jìn)農村居民健康水平穩步提高。

制度發(fā)展

自1921年8月中國勞動(dòng)組合書(shū)記部成立開(kāi)始，中國共產(chǎn)黨人在為勞動(dòng)大眾爭取基本的醫療保險方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫療保險問(wèn)題提出了一系列議案。在革命根據地和解放區，頒布了涉及醫療保險內容的諸多具體規定。1949年，中華人民共和國成立，隨著(zhù)社會(huì )主義經(jīng)濟建設的迅速展開(kāi)，全國統一的社會(huì )保險制度開(kāi)始啟動(dòng)。我國憲法規定:"中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì )獲得物質(zhì)幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會(huì )保險、社會(huì )救濟和醫療衛生事業(yè)。"1951年初，《中華人民共和國勞動(dòng)保險條例》正式頒布。1953年，國家又對《中華人民共和國勞動(dòng)保險條例》進(jìn)行了修改，于1953年1 月頒布了《關(guān)于中華人民共和國勞動(dòng)保險條例若干修正的決定》，同時(shí)公布了修正后的條例，從而使勞保醫療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費醫療預防措施》，公費醫療保險制度開(kāi)始在全國實(shí)行。我國農村合作醫療起源于40年代陜甘寧邊區的"醫藥合作社"。中華人民共和國成立以后，隨著(zhù)土地革命的結束，農村互助合作風(fēng)起云涌，不少地方由群眾自愿籌資成立了醫療互助組織，如保健所、醫療所。1956年，全國人大一屆三次會(huì )議通過(guò)了《高級農村合作社示范章程》，對合作社的社員因公負傷或因公致病的醫療給予了明確規定。不久，全國普遍出現了以集體經(jīng)濟為基礎，集體與個(gè)人相結合，具有互助互濟性質(zhì)的農村合作醫療。至此，我國以公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療為主要內容的醫療保險制度基本形成。

自1994年國務(wù)院決定在江蘇鎮江、江西九江試點(diǎn)開(kāi)始，我國拉開(kāi)了從計劃經(jīng)濟下勞保醫療與公費醫療體系向市場(chǎng)經(jīng)濟下社會(huì )醫療保險體系轉變的改革歷程，逐步建立起包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度在內的三大醫保制度，初步構成了覆蓋全體國民的醫保體系。在覆蓋對象的劃分上，城鎮職工基本醫療保險制度是1998年為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施，在當時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀(guān)上造成該制度覆蓋面較為狹窄，僅限于城鎮正規就業(yè)職工;2003年出臺的新型農村合作醫療制度的覆蓋對象是廣大農村居民;2007年出臺的城鎮居民基本醫療保險制度的覆蓋對象為不屬于職工醫保制度覆范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民，從制度設計的初衷來(lái)看，三大醫保制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的，然而隨著(zhù)我國城鄉二元經(jīng)濟結構的調整、工業(yè)化和城市化進(jìn)程加快，使得三大險種的覆蓋對象之間開(kāi)始出現不同程度的交叉，尤其對農民工、失地農民和城鎮靈活就業(yè)人員等特殊人群應當納入哪種制度范圍缺乏明確的規定，各地做法不一。

基本特征

概括地講，我國醫療保險制度的基本特征可以概括為:

1.醫療資源配置的非市場(chǎng)性。現代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計劃與市場(chǎng)結合的方式。醫療保險制度作為一項基本的社會(huì )經(jīng)濟制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì )關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì )、政治和經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會(huì )主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫療經(jīng)濟的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對醫療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個(gè)環(huán)節實(shí)行統一計劃，醫療經(jīng)濟所有權、經(jīng)營(yíng)權、使用權整體合一，對醫療衛生資源的分配和消費行為負責，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫療衛生體制，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現不少問(wèn)題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng);其二，就醫療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人;其三，各醫療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫療保險二元結構。醫療保險制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費醫療全部由國家財政包下來(lái)，職工就醫，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個(gè)人不需支付費用。勞保醫療由企業(yè)提取，在福利費用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險。農村合作醫療費用，由集體與個(gè)人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫療保險資金管理辦法，使我國醫療保險制度大致分為城鎮職工醫療保險和農村居民合作醫療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結構相一致的，體現了我國城鄉社會(huì )結構的特點(diǎn)和經(jīng)濟發(fā)展水平。

制度評價(jià)

我國醫療保險制度的建立，促進(jìn)了我國醫療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對于保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。主要表現在:我國醫療衛生事業(yè)迅速發(fā)展，規模不斷擴大，醫療設施不斷完善。新中國建立以后，逐步建成了一個(gè)包括各級各類(lèi)衛生機構，各種衛生人員組成的、遍布城鄉的醫療衛生網(wǎng)。 1990年，全國衛生機構已有20.9萬(wàn)個(gè)，比1949年增長(cháng)55.9倍;醫院床位262.4萬(wàn)張，增加31.8倍;專(zhuān)業(yè)衛生技術(shù)人員389.8萬(wàn)人，增加6.7倍。全國擁有鄉衛生院47749個(gè)，有86.2%的村建立了醫療站和衛生所。全國鄉村有醫院病床150.2萬(wàn)張，醫務(wù)人員123.2萬(wàn)人。在中國，平均每一個(gè)醫生負擔人口數為649人，而中等收入國家每一個(gè)醫生的平均負擔人口數為2390人。全國醫院病床使用率為78.6%，其中大型醫院為 95%以上，每一個(gè)醫生每天負擔門(mén)診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長(cháng)，健康水平提高。據統計，中國人口平均預期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過(guò)世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質(zhì)特別是青少年的身體發(fā)育狀況，也比舊中國有很大提高。 1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米，平均體重增加2.1公斤;15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從 1979年至今，中國人民的體質(zhì)又有了明顯的提高，疾病的預防能力顯著(zhù)增強，診治技術(shù)不斷進(jìn)步。由于制定了疾病預防計劃，建立了預防網(wǎng)絡(luò )，各種傳染病、地方病的發(fā)病率大幅度下降。法定傳染病發(fā)病率在1949年高達2萬(wàn)/10萬(wàn)，1978年降為2364人/10萬(wàn)。1992 年持續下降到235.11人/10萬(wàn)。與此同時(shí)，疾病的醫治能力也明顯提高，發(fā)達國家能治愈的疾病我國也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列順序與發(fā)達國家相似，由于心血管、癌癥這兩項世界尚未攻克的醫學(xué)難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結核這樣的在解放前位于死因前列的疾病已被戰勝，退居次要位置。

存在問(wèn)題

但是，我們也應當看到，我國醫療保險仍存在不少問(wèn)題，有些問(wèn)題還非常嚴重，甚至到了制約經(jīng)濟體制改革順利推進(jìn)的程度。這些問(wèn)題可以歸納為以下幾個(gè)方面:

1、"以藥養醫"是目前我國醫改所面臨的最核心的問(wèn)題

政府對醫療機構投入資金不足、供給能力弱，又將醫療機構推入市場(chǎng)讓其自身適應市場(chǎng)、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數醫院不得不選擇"以藥養醫"這種方式來(lái)維持醫院的正常收入和運行。久而久之，"以藥養醫"這種方式就變成了醫院在市場(chǎng)經(jīng)濟之中追求利益最大化的工具，醫療機構喪失了其公益性的性質(zhì)，群眾看病時(shí)的負擔越來(lái)越重。其實(shí)問(wèn)題的根源就在于政府對醫療機構的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬(wàn)億元。據財政部發(fā)布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅占GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。

而且這6367億元也并不是全花在對每個(gè)老百姓的醫療服務(wù)上，去除衛生部門(mén)三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數省份的財政補助占公立醫院收入的比例都不到5%，甚至還有低于2%的，這樣也迫使醫院不得不從藥品、器材之中獲得資金來(lái)維持正常運轉。

2、醫保政策的公平性和多樣性有待提高

由于諸多歷史性的原因和地區制度差別而形成的醫保差別對待依然存在，不同人群和不同地區的醫療水平存在著(zhù)很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫療保險。各地醫保中心都有針對各自地區的政策，造成各地區醫保病種、報銷(xiāo)比例都存在差異，全國各地區各種險種也缺乏統籌規定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著(zhù)社會(huì )發(fā)展，就業(yè)形式呈現多樣化，醫療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。并且參保人員轉移工作和地區出現的醫保銜接困難、"一卡通"措施不完善的現象，也暴露出對于醫保政策多樣性的需求。

3、醫保政策管理制度不夠健全

由于我國各地區經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫療保險政策分別實(shí)行以省、市、縣各級分級管理或者以行業(yè)統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無(wú)法做到順利應用于全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業(yè)保險基金在應用銜接上缺少協(xié)調性，多種醫療保險基金無(wú)法最有效地發(fā)揮功能。醫保資金涉及政府、醫療保險中心、參保人員和醫院等環(huán)節。時(shí)常發(fā)生醫患關(guān)系緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群眾套取個(gè)人醫保賬戶(hù)資金、騙取醫保基金、醫療機構和醫藥代表的暗箱操作等現象也經(jīng)常出現。因此，國家需要制定強有力的規定來(lái)統籌協(xié)調醫保資金的使用，以保證我國全民醫保事業(yè)的可持續發(fā)展。

4、醫保基金風(fēng)險的可控性需要加強

醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實(shí)施成功的前提和關(guān)鍵。我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì )，特有的年齡結構在很大程度上影響醫保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導致了醫保基金支出的負擔并且提高了基金的風(fēng)險性。特殊類(lèi)型疾病、老年慢性病、長(cháng)期住院護理等費用的增加會(huì )危及醫保基金的可控性。與此同時(shí)，隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，在醫療領(lǐng)域也隨之出現越來(lái)越多的新藥品、新技術(shù)、新治療手段。這些新技術(shù)方法的出現會(huì )直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金支出風(fēng)險大大增加。

醫保中心、參保群眾和醫療機構組成了三個(gè)互相關(guān)聯(lián)的利益主體。參保群眾追求醫療服務(wù)的最優(yōu)化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在著(zhù)不斷增長(cháng)的支出風(fēng)險。參保群眾和醫院套取醫保基金、醫務(wù)人員獲得藥品回扣、誘導患者過(guò)度醫療消費等違法現象也時(shí)有發(fā)生。

5、醫療保險資源分布不合理，費用負擔苦樂(lè )不均。醫療保險各分制度板塊結構的特點(diǎn)，使政府在分配醫療保險資源上受到很大限制，醫療衛生設施部門(mén)間、行業(yè)間、城鄉間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優(yōu)秀的醫藥人才、最先進(jìn)的診療設備，經(jīng)濟欠發(fā)達地區醫療設施遠遠滿(mǎn)足不了需要。機關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過(guò)于求，利用率低下，浪費嚴重。而農村的醫療衛生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃藥難的問(wèn)題非常普遍，農村這種缺醫少藥的問(wèn)題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口占全國總人口75%以上，1995年，城市醫院病床占全國醫院床位的52.3%，農村占47.7%，城鄉醫療服務(wù)設施分布極不平衡。我國醫療保險供給是由勞動(dòng)者所處的經(jīng)濟組織的性質(zhì)決定的，醫療費用主要由勞動(dòng)者所在單位進(jìn)行核算。由于本單位供款、職工年齡結構、身體素質(zhì)、職業(yè)病概率等差異，使單位或企業(yè)之間醫療費用負擔畸輕畸重，甚至出現醫療費用不堪重負的現象，影響了勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，使企業(yè)生存、發(fā)展環(huán)境惡化，造成企業(yè)市場(chǎng)準入規則和競爭機制的扭曲。

6、醫療費用急劇膨脹，"免費搭車(chē)"現象嚴重。我國城鎮職工醫療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進(jìn)入消費領(lǐng)域，參與醫療保險資源的分配，其消費的數額不受限制，這就容易出現小病大治、無(wú)病也治、開(kāi)大方、開(kāi)人情方、一人看病全家吃藥的現象。據有關(guān)部門(mén)估計，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20.3%。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到 774億元，增長(cháng)28倍，年遞增約19%，而同期財政只增長(cháng)6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長(cháng)速度遠遠高于同期財政的增長(cháng)速度。醫療消費的無(wú)節制，導致少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開(kāi)藥，到藥店套現。有的處方竟能開(kāi)出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因，除由于藥品、醫療衛生管理體制不順而造成的以藥補醫以及醫藥生產(chǎn)成本上升和藥品銷(xiāo)售不規范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

制度整合

報銷(xiāo)就高不就低、用藥就寬不就窄、定點(diǎn)醫院就多不就少--城鄉居民醫保整合，給參保者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。

今年初，國家正式啟動(dòng)建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的改革，要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度。目前，全國已有天津、浙江、山東等18個(gè)省級地區實(shí)現了城鄉居民醫保制度整合或做出了整合的具體規劃，突破了多年來(lái)醫療保險城鄉分割的體制機制障礙。

制度更公平--

看病報銷(xiāo)，不再分城里人、鄉下人

"看病報銷(xiāo)，不再分'城里人、鄉下人'，方便多了。"河北邢臺威縣農村的李大媽已感受到了城鄉居民醫保整合帶來(lái)的實(shí)惠。過(guò)去，李大媽到城里醫院看病，往往要先辦理轉診手續，現在拿著(zhù)診斷證明和社保卡就可以報銷(xiāo)了。

到去年底，我國已形成由職工醫保、城鎮居民醫保、新農合3項制度構成的全民基本醫療保險體系，覆蓋13億人。3項醫保制度在不同時(shí)期針對不同人群相繼建立，在保障群眾基本醫療、防止因病致貧等方面發(fā)揮了重要作用。然而，這種體制分割、制度分設、經(jīng)辦分散的城鄉二元結構也帶來(lái)了不公平的問(wèn)題。特別是城鎮居民醫保和新農合，籌資模式、繳費標準相近，享受待遇卻有較大差別。同一種病、同一家醫院治療，參加新農合的患者所報銷(xiāo)金額要比參加城鎮居民醫保的患者低不少。為此，2016年初國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，城鄉居民醫保開(kāi)始整合。

整合后，城鄉居民醫保實(shí)現了"六統一"。統一覆蓋范圍--職工基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民，都納入了城鄉居民醫保。參保方式的完善，推進(jìn)了應保盡保。目前已實(shí)現制度整合的地區，參保人數成倍擴大。統一籌資政策--不分城鄉，都采取個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，合理確定城鄉統一的籌資標準。統一保障待遇--城鄉居民醫保逐步統一了保障范圍和支付標準，醫保基金政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，為參保人員提供公平的基本醫療保障。統一醫保目錄--城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄不再有差別，種類(lèi)更齊全。統一定點(diǎn)管理--各地普遍將原新農合基層醫療衛生機構納入定點(diǎn)范圍，并對在基層醫療機構就醫給予傾斜，實(shí)行較高的報銷(xiāo)比例。統一基金管理--城鄉居民醫保基金統一納入財政專(zhuān)戶(hù)，基金管理更規范，使用效率提高。整合半年多來(lái)，基金支撐能力和共濟能力大幅增強。山東省在整合前全省17個(gè)市中有8市新農合出現超支，整合后所有地市均沒(méi)有出現超支。

"城鄉居民醫保制度整合后，制度更加公平。參保居民，不分城鄉，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。"人力資源和社會(huì )保障部有關(guān)負責人表示。

待遇在提高--

報銷(xiāo)的多了、自付的少了，看病負擔減輕

城鄉居民醫保整合后，"待遇就高不就低"，參保人員特別是農村居民的待遇水平顯著(zhù)改善。

報銷(xiāo)比例高了。

寧夏在全國較早地建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉統籌前，城鎮居民政策范圍內報銷(xiāo)比例約為57%，農村居民政策范圍內報銷(xiāo)比例為53.59%。統籌后的2014年，城鄉居民在醫保政策范圍內報銷(xiāo)比例達到66%，居民負擔減輕了不少。

上海市算了算賬，2016年1月，上海實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。從住院待遇一項來(lái)看，整合前，城鎮居民醫保支付比例最低為60%(60歲以下)，新農合最低只有50%，而整合后統一為70%。

封頂線(xiàn)高了。

上海市農村居民住院報銷(xiāo)費用不再設"限"。上海市人社局醫療保險處副處長(cháng)許宏介紹說(shuō)，原來(lái)參加新農合的農村居民在住院的時(shí)候，如果超過(guò)12萬(wàn)元，超過(guò)部分就不能由醫保支付了。整合后，12萬(wàn)元封頂線(xiàn)取消了，哪怕超過(guò)了也能繼續按照規定的比例結算，農民受益多多。廣東大幅提高封頂限額，城鄉居民醫保政策范圍內住院支付比例提高到76%，封頂線(xiàn)從過(guò)去的5萬(wàn)元提高到現在的44萬(wàn)元。

"老百姓最關(guān)注的是待遇。制度整合后，報銷(xiāo)的多了、自付的少了，看病負擔減輕，城鄉居民都從中受益，這是改革的最大意義所在。"中央財經(jīng)大學(xué)社會(huì )保障研究中心主任褚福靈教授這樣評價(jià)。

選擇更多了--

農村居民用藥范圍顯著(zhù)擴大、定點(diǎn)機構成倍增加

城鄉居民醫保整合后，求醫問(wèn)藥選擇更多，老百姓看病更方便。

"能報銷(xiāo)的藥，比以前多出不少。""有醫保報銷(xiāo)，好多貴藥咱們農村人也能用得起了。"參保者紛紛表示。據了解，在整合前，新農合的診療和藥品目錄比城鎮居民醫保目錄窄，整合后各地城鄉居民醫保目錄普遍向職工醫保目錄統一，城鄉居民特別是農村居民用藥范圍顯著(zhù)擴大。統計顯示，過(guò)去在山東省參加新農合的農村居民只有1100種藥品可以報銷(xiāo)，而整合后的醫保目錄達到2400種藥品，擴充了一倍有余。

城鄉統籌帶來(lái)了就醫層次的提高，參保居民，特別是農村居民，可選擇的定點(diǎn)醫療機構成倍增加，就醫更方便。重慶市城鄉醫保整合后，全市40個(gè)區縣全部聯(lián)網(wǎng)，100%的鄉鎮實(shí)現聯(lián)網(wǎng)就醫，95%的村衛生室可刷卡就醫，3200多萬(wàn)城鄉居民醫保參保人員能夠在近3000家定點(diǎn)醫療機構、5000多家定點(diǎn)藥店就醫購藥刷卡結算。農村居民就醫的選擇面擴大了，還告別了過(guò)去"先墊付費用再報銷(xiāo)"的煩瑣，憑卡就能輕松實(shí)現即時(shí)結算。

人社部有關(guān)負責人表示，尚未完成整合的地方正在加速推進(jìn)，爭取讓改革措施早些落地，讓群眾早日享受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。[1]

醫保制度的創(chuàng )新思考

針對我國現行醫療保險制度體系中基本醫療保障理論體系及實(shí)踐構架設置、區域醫療衛生事業(yè)可持續性發(fā)展、建立"醫保宏觀(guān)經(jīng)濟模型"和"微觀(guān)過(guò)程控制模型"、進(jìn)一步完善我國醫保定額補償辦法等制度的創(chuàng )新問(wèn)題進(jìn)行了思考論述。

中國醫療保險制度體系在十年改革礪煉中日趨完善。針對我國現行醫保制度體系中基本醫療保障理論體系及實(shí)踐構架設置、區域醫療衛生事業(yè)可持續性發(fā)展、建立"醫保宏觀(guān)經(jīng)濟模型"和"微觀(guān)過(guò)程控制模型"、進(jìn)一步完善我國醫保定額補償辦法等制度的創(chuàng )新問(wèn)題進(jìn)行了思考論述，以期引起共鳴、增進(jìn)發(fā)展、造福人民。

1 關(guān)于基本醫療保障理論體系及區域實(shí)踐構架設置

基本醫療保障理論體系和區域實(shí)踐構架設置是中國醫保制度系統的基礎工程，也是中國十多年醫改始終未解的難題。"三圈理論"(見(jiàn)圖1)從經(jīng)濟學(xué)角度將醫療費用劃分為"投入、有效、必需"三層次，并分別相對應于"醫療行為、有效行為、準確行為"，從理論上清晰地將基本醫療和醫保范圍界定在醫療"準確行為"所致的"必需費用"核心區域內;圖中溢出黃色區域的藍色部分是醫療"有效行為"所致的"有效費用"，在區域醫保經(jīng)費不足的情況下，該部分費用可以納入個(gè)人、單位、企業(yè)或各商業(yè)保險的支付范疇;圖中溢出藍色區域的灰色部分是醫療"無(wú)效行為"所致的"無(wú)效費用"，也是醫保重點(diǎn)管理并盡力控制消減的部分。"三圈理論"的成立，使我國區域基本醫療保障范疇的實(shí)踐構架設置成為了可能:首先，對基本"醫療路徑"進(jìn)行科學(xué)界定，并對相應費用進(jìn)行劃分;其次，對區域內各類(lèi)醫療機構現行醫保費用的"三圈"構成進(jìn)行統計分析;其后，制定出區域基本醫療保障范疇的實(shí)踐構架;最后，在醫保管理中實(shí)踐應用、檢驗改進(jìn)、不斷完善。

2 關(guān)于區域醫療衛生事業(yè)可持續發(fā)展

我國區域醫保經(jīng)濟"病源數×保障水平>醫保籌資總額"的失衡問(wèn)題，是中國10年醫改及當前醫保制度創(chuàng )新關(guān)注的焦點(diǎn)。在區域病源數和醫保籌資總額相對恒定的狀態(tài)下，醫保經(jīng)費超控必然使當地各定點(diǎn)醫療機構承擔醫保超標部分的經(jīng)費支付，面臨較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。長(cháng)此以往，必將嚴重影響當地醫療機構的生存、發(fā)展，從而直接對區域醫療衛生事業(yè)的可持續性發(fā)展造成不可逆性的負面效應，最終將直接損害到地區廣大人民群眾的利益，影響該地區人民的健康。中央和各地政府及其職能機構應充分重視這一現象的遠期負面效應，深入實(shí)際、求真務(wù)實(shí)，量入而出，切實(shí)摸清我國及區域資源配置的優(yōu)化水平和實(shí)際程度?"以收定支"保障尺度與實(shí)際支付的差距?我國各級各類(lèi)醫療機構診治疾病CD率(%)及專(zhuān)科病種的相關(guān)差異?樹(shù)立可持續性的科學(xué)發(fā)展觀(guān)，有效平衡社會(huì )、政府、企業(yè)、醫院、病人等多維經(jīng)濟利益，力爭從制度上保證"病源數×保障水平≈醫保籌資總額"的中國區域衛生經(jīng)濟的相對均衡。

3 關(guān)于"醫保宏觀(guān)經(jīng)濟模型"和"微觀(guān)過(guò)程控制模型"的建立

加強對微觀(guān)醫保經(jīng)費使用過(guò)程的科學(xué)管理和控制，是均衡衛生需求與供給落差最根本的制度方式。應在區域"醫保宏觀(guān)經(jīng)濟模型"的基礎上，將"微觀(guān)過(guò)程控制模型"設置列入區域醫保制度研究的重要內容。政府和職能機構應積極牽頭，投入必需研究經(jīng)費、利用現有構架成果、集中微觀(guān)經(jīng)管人才、組織課題研究小組，爭取盡快完成模型構架的臨床驗證，并在實(shí)際應用中完善提高。真正建立起保證有限醫保經(jīng)費合理使用、效價(jià)更大化的科學(xué)工具和有效方法。

4 關(guān)于進(jìn)一步完善中國醫保定額補償制度

定額補償是我國當前醫保補償制度的主要形式和重要組成。10年醫改醫保定額補償制度雖在不斷實(shí)踐探索中趨向完善，但多數區域醫保定額經(jīng)濟補償制度100%依據年頭制定的預算指標及部分軟性考核結果，其弊端明顯:一是預算定額指標制定過(guò)程的科學(xué)方法豁缺和人為因素影響;二是年頭預算與實(shí)際市場(chǎng)動(dòng)態(tài)運行差異，在經(jīng)濟學(xué)意義上存有明顯的不確定性;三是忽略了"診治疾病CD率(%)"和"患者自費比例(%)"等影響超標補償的關(guān)鍵因素;四是負面導向了小病加收、大病推諉、增加自付、轉嫁風(fēng)險等不規范醫療行為。因此，進(jìn)一步根據各地實(shí)際，完善區域醫保定額補償制度辦法勢在必行:一是要進(jìn)一步完善年度預算定額和考核指標的科學(xué)性，增加客觀(guān)成分和可操作性;二是要逐步建立"疾病分型"加"病種×疾病分型"的立體交叉綜合管理系統;三是要在現行補償依據中增設"診治疾病CD率(%)"和"患者自費比例(%)"等關(guān)鍵因素，并分別確定相應權重，見(jiàn)表1。從而使醫保補償制度更加科學(xué)、合理、全面，正向引導性更強，更充分體現公開(kāi)、公平、公正原則，促進(jìn)區域醫療市場(chǎng)機制的建立健全，保證中國醫保的健康發(fā)展。

中國醫改，對各級醫療機構的全員素質(zhì)和微觀(guān)管理者的決策水平、應變能力、知識層面提出了更高的要求，使其知識力、判斷力、說(shuō)服力、行動(dòng)力、寬容力、忍耐力得到了全面的檢驗和磨礪。各級醫療機構在面對風(fēng)險壓力的同時(shí)，也贏(yíng)得了機遇、注入了活力。積極有效地制度創(chuàng )新，是當前中國醫療衛生保障事業(yè)邁入世界平臺、不斷科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵所在[2] 。

我國醫療保險制度創(chuàng )新

在一定時(shí)期，一定歷史階段，醫療保險是適應時(shí)代要求的，而當社會(huì )進(jìn)步與經(jīng)濟發(fā)展進(jìn)入另一個(gè)更高層次時(shí)，原有的、傳統的醫療保險便已不再符合社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展要求了，表現出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的阻力。所以，醫療保險制度改革說(shuō)到底就是研究和解決醫療保險體系、規模、結構、實(shí)現形式如何與現代社會(huì )相適應的問(wèn)題。我國經(jīng)過(guò)20多年的改革，已進(jìn)入社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟時(shí)期，醫療保險制度改革必須依據社會(huì )主義基本的政治、經(jīng)濟制度、民族習俗和文化傳統的特定要求，根據市場(chǎng)經(jīng)濟一般規律，正確處理社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，醫療保險特殊與一般的關(guān)系，既體現社會(huì )主義的本質(zhì)要求，又符合市場(chǎng)經(jīng)濟運行方式，對傳統醫療保險制度進(jìn)行改革。1998年 12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，為推進(jìn)我國醫療保險制度改革提出了總體思路和具體目標，構畫(huà)了明確的體制框架，為我國推進(jìn)醫療保險制度改革提供了科學(xué)的指導。

1.建立合理的基本醫療保險準入與保障水平。傳統的雙軌制醫療保險弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴格的準入標準，對受益人的職業(yè)、單位所有制性質(zhì)有明確限制。改革傳統醫療保險制度就是要變城鎮職工醫療保險雙軌制為單軌制，降低準入標準，建立城鎮職工統一的基本醫療保險制度，實(shí)現廣覆蓋。該制度可以表述如下:根據社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟內在要求，構建城鎮職工基本醫療保障安全機制，把城鎮所有的勞動(dòng)者都納入這種安全網(wǎng)內，防止城鎮職工由于基本醫療得不到滿(mǎn)足，而影響勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而使市場(chǎng)經(jīng)濟運行產(chǎn)生大的震蕩。基本醫療保險的界定標準應當是財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，在現實(shí)需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮職工最基本的醫療需求。這完全是由我國社會(huì )狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平所決定的，符合我國社會(huì )主義初級階段的基本特征。我國醫療保險事業(yè)發(fā)展的歷史告訴我們，醫療需求是勞動(dòng)者的一種基本生存條件，國家必須為他們提供這種需求，這是社會(huì )發(fā)展的必然趨勢。而這種醫療保險制度應當建筑在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎之上，并以建立統一的醫療保險制度為目標。但是，就當前我國的實(shí)際而言，醫療保險供給受現階段各方面財務(wù)制約，它只能是基本的，醫療保險需求滿(mǎn)足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫療需求。

2.選擇科學(xué)的基本醫療保險基金模式。基金是醫療保險的核心，基金模式的確定是醫療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我國醫療保險基金模式的選擇集世界各國和本國改革經(jīng)驗之大成，在強調用人單位義務(wù)的基礎上，把個(gè)人責任與醫療保險待遇掛起鉤來(lái)，它既是激勵，同時(shí)又是約束。社會(huì )統籌基金體現了社會(huì )醫療保險互助互濟的"大數法則"，有利于在一定社會(huì )范圍內實(shí)現醫療保險基金的統籌調劑，均衡醫療費用負擔，分散醫療風(fēng)險，實(shí)現社會(huì )公平。個(gè)人賬戶(hù)，則體現了個(gè)人所應承擔的責任，有利于增強職工個(gè)人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累醫療保險基金，以建立起縱向的個(gè)人積累保障機制;同時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)歸個(gè)人所有，提高了個(gè)人的責任感，促使職工個(gè)人在醫療消費中自我約束，強化了費用支出的制約機制。基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合，實(shí)現了醫療保險基金橫向社會(huì )互助互濟功能與個(gè)人縱向積累保障作用的結合，兼顧了公平與效率，有利于分散醫療風(fēng)險。近年來(lái)各地改革實(shí)踐也充分證明了這一點(diǎn)。根據規定，職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人賬戶(hù)相結合，個(gè)人繳費全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費按30%左右劃入個(gè)人賬戶(hù)，其余部分建立統籌基金。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)要明確各自的支付范圍，分開(kāi)管理，目的是明確各自的責任，避免統籌基金透支個(gè)人賬戶(hù)。要制定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個(gè)人賬中支付或由個(gè)人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)商業(yè)保險等途徑解決。

3.實(shí)現有效的基本醫療保險管理。社會(huì )化是基本醫療保險制度改革的根本原則。它打破了傳統醫療保險條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫療保險管理體制，使城鎮職工在統一的基本醫療保險制度中消除所有制和職業(yè)差異造成的待遇上的不公平、不合理現象。實(shí)現基本醫療社會(huì )化管理，必須建立政、事分開(kāi)，執行與監督分立的體制，政府的主要任務(wù)是規劃、決策和政策引導，社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團體、職工個(gè)人組成的監督機構對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的行為實(shí)行有效監督。基本醫療保險社會(huì )化還包括基本醫療服務(wù)的社會(huì )化、待遇支付的社會(huì )化以及較高質(zhì)量的社區服務(wù)等方面。

4.構造低成本、高效率的藥品、醫療衛生配套系統。藥品生產(chǎn)醫療機構分布和診治效率直接關(guān)系到醫療成本的高低，進(jìn)而直接關(guān)系到醫療保險制度的改革。據有關(guān)報刊報道，1978年以來(lái)，我國醫藥經(jīng)濟以年約18%左右的速度持續增長(cháng)。其增長(cháng)速度居國內各行業(yè)之首，也高于世界發(fā)達國家中的主要制藥國。從藥品生產(chǎn)看，截至1997年，全國藥品生產(chǎn)企業(yè)已達6391家，其中包括1700多家三資企業(yè)，共生產(chǎn) 1350多種原料藥、4000多種制劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范(GMP)要求的有300多家企業(yè)(車(chē)間)，其中取得GMP證書(shū)的僅有59家企業(yè)、38個(gè)車(chē)間和13個(gè)品種。我國藥品生產(chǎn)企業(yè)規模小、企業(yè)數量多、產(chǎn)品重復多、技術(shù)水平低、經(jīng)濟效益差，產(chǎn)品沒(méi)有特色，品種雷同，名牌產(chǎn)品少，低水平重復生產(chǎn)問(wèn)題十分嚴重。以諾氟沙星為例，據不完全統計，目前全國生產(chǎn)諾氟沙星的企業(yè)有828家，其中有的省竟多達75家。從經(jīng)營(yíng)情況看，截至1998年底，我國藥品批發(fā)企業(yè)已達 16519家，零售企業(yè)已達6萬(wàn)多家。而美國的藥品批發(fā)企業(yè)僅有13家，其中5家批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)額占全國經(jīng)營(yíng)總額的85%。法國藥品批發(fā)企業(yè)也只有13家，其中最大的一家占全國經(jīng)營(yíng)總額的45%。從使用情況看，1998年，我國縣及縣以上醫院有15219家，鄉鎮及街道衛生院51535家，個(gè)體診所125264家。再加上療養院、專(zhuān)科防治所、婦幼保健站(所)、衛生保健站(所)、醫務(wù)室等，全國各類(lèi)醫療機構共達309007家，從業(yè)人員527萬(wàn)多人。1997年全國衛生部門(mén)綜合醫院為4045家，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元，占總收入的51.59%。其中門(mén)診收入中的藥品收入占61.36%，住院收入中的藥品收入占49.69%。醫療單位全年銷(xiāo)售藥品差價(jià)收入165.6億元，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)銷(xiāo)售讓利和回扣約80億元，合計為245.6億元。據衛生部門(mén)統計，1997 年我國藥品消耗為838億元，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元，農村人均25元左右。而同期中等發(fā)達國家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國家約為160美元，美國則超過(guò)300美元。

我國醫療衛生體制幾十年一貫制，已經(jīng)在許多方面不能適應醫療保險制度改革的需要。醫療衛生服務(wù)體系結構失衡，醫療衛生資源過(guò)度集中于大城市，在城市過(guò)度集中在大醫院，而貼近職工生活、方便職工就醫、服務(wù)成本低廉的社區醫療服務(wù)不發(fā)達，職工的小傷小病，也需要去大醫院。醫療衛生資源的不合理布局，增加了醫療服務(wù)的成本，這是造成醫療保險基金浪費的一個(gè)重要原因。醫藥服務(wù)結構不合理，藥品服務(wù)在醫療服務(wù)中的比重過(guò)大。一些醫療機構片面追求收益，把服務(wù)的重點(diǎn)放在提供藥品服務(wù)和高精尖的大型設備檢查上，不合理檢查、不合理用藥現象嚴重，這是增加醫療保險基金支出的另一個(gè)重要原因;同時(shí)藥品流通體制的混亂，高折扣、高定價(jià)，對不合理使用藥品產(chǎn)生了推波助瀾的作用。醫療機構內部管理機制不健全，存在大量冗員，增加了醫療服務(wù)的人工成本，也直接導致了醫療成本的上升，這種較高的醫療成本最終又轉化為醫療保險基金支出，使醫療保險財務(wù)預算約束持續軟化。因此，藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售體制、衛生體制的改革必須與醫療制度改革配套進(jìn)行，圍繞醫療保險制度改革，理順藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售以及衛生管理體制，適時(shí)制定基本醫療保險定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店、基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設施標準，規范藥品市場(chǎng)和醫療行為。這是優(yōu)化醫療資源配置、降低醫療成本、減少醫療資源浪費，保證醫療保險制度改革順利進(jìn)行的重要環(huán)節。

5.積極穩妥地建立補充醫療保險制度。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，其目標是建立保障城鎮職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。這種基本醫療需求用最高支付限額進(jìn)行了數量界定，超出這個(gè)數量界定的醫療需求就不是基本需求，它只能通過(guò)商業(yè)保險等途徑解決。從理論上講，基本醫療保險具有普遍性，即在全社會(huì )普遍推行，旨在保障勞動(dòng)者身體健康的基本需求，政府通過(guò)立法在全社會(huì )強制實(shí)施。補充醫療保險是在基本醫療保險保障職工基本的醫療需求之外，用人單位或個(gè)人根據自身的特點(diǎn)和財力，適當增加醫療項目，選擇更加先進(jìn)的治療技術(shù)。其保險水平可高可低，保險項目可多可少，保險形式靈活多樣。目前，有些地方進(jìn)行了一些嘗試。江蘇鎮江市規定，每個(gè)參保職工和退休人員，每人每年由個(gè)人繳納30元，作為大額醫療費用的統籌基金。醫療費用超過(guò)最高支付限額3萬(wàn)元以上、10 萬(wàn)元以下的部分，個(gè)人不再支付，由參保單位支付20%，統籌基金支付80%。10萬(wàn)元以上的部分，個(gè)人支付10%，參保單位支付90%。這種模式的特點(diǎn)是補充醫療保險直接由社會(huì )保險經(jīng)辦機構管理，風(fēng)險亦由社會(huì )保險經(jīng)辦機構、用人單位和個(gè)人共同承擔。廈門(mén)市規定，每人每年從個(gè)人賬戶(hù)中提取18元，從社會(huì )統籌基金中提取6元，向保險公司投保。醫療費用超過(guò)最高支付限額4萬(wàn)元以上部分，由個(gè)人支付10%，保險公司支付90%，年最高支付限額為15萬(wàn)元。這種模式的特點(diǎn)是社會(huì )保險經(jīng)辦機構征繳費用，然后向保險公司再投保，風(fēng)險由保險公司和個(gè)人承擔。南京市總工會(huì )舉辦的職工康福互助補充保險，實(shí)際上也是一種補充性醫療保險。其特點(diǎn)是由群眾組織自辦，以互助共濟為宗旨，不以贏(yíng)利為目的，職工自愿參加，繳費標準、保險項目、待遇水平自主確定。

上述補充醫療保險模式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺陷，需要在改革過(guò)程中不斷補充和完善。基本醫療保險是醫療保險制度的基本內容，是該制度的核心，補充醫療保險也是醫療保險制度的重要內容。在推行基本醫療保險制度的過(guò)程中，應當根據醫療消費者需求的多樣性特點(diǎn)，積極開(kāi)展多層次、靈活多樣的補充醫療保障，增強職工抵御大病風(fēng)險的能力，滿(mǎn)足其更高層次的醫療消費需求，從而真正建立以基本醫療保險為主導，以商業(yè)保險等途徑為補充，體現我國現階段特點(diǎn)的醫療保險體系，同時(shí)，積極研究和探尋農村居民醫療保險的具體實(shí)現形式和途徑。