永州市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法

通知信息

永州市人民政府關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法》的通知

永政發(fā)〔2011〕14號

各縣區人民政府，各管理區，市直各單位:

現將《永州市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

永州市人民政府

永州市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為建立健全多層次的醫療保障體系，妥善解決城鎮居民醫療保障問(wèn)題，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及國家、省有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 堅持城鎮居民基本醫療保險保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、保基本、廣覆蓋、可持續的方針。

第三條 城鎮居民基本醫療保險按照 "市級統籌、屬地管理、分級經(jīng)辦"的基本原則，實(shí)行 "四統一分"的管理模式，即全市實(shí)行統一的醫療保險政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫保基金管理、網(wǎng)絡(luò )管理平臺，業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。

第四條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市城鎮居民基本醫療保險工作，市醫保經(jīng)辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導。縣區(管理區)人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作，縣區(管理區)醫保經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦所轄區域的城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)。

財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)的管理，落實(shí)城鎮居民基本醫療保險財政補助資金、困難居民補助資金和工作經(jīng)費，做好基金運行的監管。

教育部門(mén)和各大中小學(xué)校負責做好學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險的參保工作。

衛生部門(mén)負責醫療機構醫療服務(wù)的管理。

民政部門(mén)負責低保對象等參保對象的身份認定，協(xié)助做好低保對象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮困難居民的參保繳費工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì )負責重度殘疾人員身份認定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對象的參保繳費工作。

發(fā)展改革、公安、審計、物價(jià)、藥品監督等部門(mén)按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鎮居民醫療保險工作。

各街道辦事處、鄉鎮、社區負責所轄區域城鎮居民參保繳費經(jīng)辦工作。

第二章 參保范圍和對象

第五條 本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險:

(一)全市各類(lèi)學(xué)校(包括各中小學(xué)校、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校、各高等院校和技師學(xué)院等)的學(xué)生，少年兒童;

(二)城鎮非從業(yè)居民;

(三)參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 基金籌集和管理

第六條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費與政府補貼相結合。城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費標準暫定為:

(一)在校學(xué)生、少年兒童每人每年30元;

(二)其他城鎮居民每人每年190元;

(三)非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人每人每年60元;

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年110元;

(五)城鎮無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍(扶、撫)養義務(wù)人的 "三無(wú)"人員免繳費。

第七條 城鎮居民基本醫療保險參保人員享受財政補助的標準按照國家、省有關(guān)規定執行。

第八條 市、縣區政府(管理區)應將城鎮居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，并于當年6月底以前撥付到城鎮居民基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。

第九條 低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、"三無(wú)"人員等城鎮困難居民個(gè)人繳費的差額部分，在城市醫療救助資金中列支，由財政部門(mén)及時(shí)劃撥至城鎮居民基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下四部分組成:

(一)城鎮居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

(二)財政補助的城鎮居民基本醫療保險費;

(三)城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮居民基本醫療保險費。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨設賬，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行市級統籌、分級支付。建立城鎮居民基本醫療保險風(fēng)險儲備金制度，風(fēng)險儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取，專(zhuān)項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風(fēng)險，風(fēng)險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理。城鎮居民基本醫療保險基金出現的收支缺口，應先動(dòng)用風(fēng)險儲備金，風(fēng)險儲備金不足支付時(shí)，由市、縣區財政負責解決。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險工作經(jīng)費按不低于基金籌集總額的2%列入同級財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。

第十四條 每年的8月1日至10月31日為城鎮居民基本醫療保險集中繳費期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫療保險費，并享受下一年度的醫療保險待遇。在非集中繳費期間繳納基本醫療保險費的，自繳費的第四個(gè)月起開(kāi)始享受醫療保險待遇至當年12月31日。

第十五條 符合參保條件的新生兒在三個(gè)月內繳納當年基本醫療保險費的，自繳費當月起享受醫療保險待遇，在三個(gè)月后參保繳費的，自繳費的第四個(gè)月起開(kāi)始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十六條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，分別按以下形式參保:

(一)在校學(xué)生以所在學(xué)校為單位組織繳費參保。

(二)除本條(一)項外的其他城鎮居民以家庭為單位在鄉鎮、社區勞動(dòng)保障站(所)繳費參保。

第四章 保險待遇

第十七條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個(gè)結算年度。

第十八條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員共同負擔，不建立個(gè)人帳戶(hù)。

第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。

一個(gè)結算年度內每次住院的起付標準為:三級醫院300元，二級醫院200元，一級醫院100元，轉外醫院為700元。

一個(gè)結算年度內城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為8萬(wàn)元(包括本辦法第二十二條規定的的意外傷害一次性補償金等)。

第二十條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的、符合規定的住院醫療費用，其金額在起付標準以下的部分由個(gè)人自負，起付標準以上的部分，由統籌基金和個(gè)人共同負擔:

(一)一級醫院(含社區衛生服務(wù)機構)基金支付85%;

(二)二級醫院基金支付80%;

(三)三級醫院基金支付75%;

(四)轉外醫院基金支付60%;

參保人員連續參保繳費5年以上的，從第6年起，其住院醫療費用統籌基金支付比例每年提高1%，但累計提高比例最多不超過(guò)5%。中途斷保續保的，連續參保繳費年限從續保之年起重新計算。

統籌基金最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負。

第二十一條 學(xué)生、兒童發(fā)生無(wú)第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，統籌基金一次性補償10000元，但統籌基金年度內最高支付限額不能超過(guò)8萬(wàn)元。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行門(mén)診統籌制度。參保人員在實(shí)行即時(shí)結算聯(lián)網(wǎng)管理的二級以下定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費統籌基金支付50%。一個(gè)結算年度內的門(mén)診醫療費統籌基金最高支付限額為成年居民每人每年200元,未入學(xué)兒童每人每年100元，超出最高支付限額的門(mén)診醫療費用由參保人員個(gè)人負擔。

大中小學(xué)生門(mén)診統籌醫療費每人每年10元，由學(xué)校統籌管理，用于保障學(xué)生門(mén)診醫療，門(mén)診醫療費最高支付限額每人每年100元。

第二十三條 參保人員患病，應到人力資源和社會(huì )保障行政主管部門(mén)確定的實(shí)行即時(shí)結算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮居民醫療保險定點(diǎn)醫療機構就診，其發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，執行國家、省、市相關(guān)規定。

第二十五條 各級醫療保險經(jīng)辦機構根據有關(guān)規定與定點(diǎn)醫療機構和協(xié)議管理藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫療服務(wù)行為，對定點(diǎn)醫療機構實(shí)行目標管理考核。

第二十六條 城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和協(xié)議管理藥店應嚴格按照國家、省、市有關(guān)規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)，做好參保人員就醫、購藥管理服務(wù)工作。

第二十七條 參保人員下列情形所發(fā)生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍:

(一)自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服

刑期間;

(二)交通事故、醫療事故及其他責任事故;

(三)工傷、職業(yè)病的醫療和康復;

(四)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用;

(五)其他違法行為導致病、傷、殘的;

(六)境外及港、澳、臺地區就醫的;

(七)未經(jīng)批準擅自轉院或在非城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫的;

(八)無(wú)正當理由超過(guò)辦理時(shí)限的;

(九)國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費

用情形。

第五章 附 則

第二十八條 隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和基本醫療保險費用變化的需要，城鎮居民基本醫療保險費的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準可作相應調整。

第二十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行，《永州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(永政發(fā)[2008]5號)、《關(guān)于調整城鎮居民基本醫療保險有關(guān)政策的通知》(永政發(fā)[2009]19號)、《關(guān)于做好學(xué)生城鎮基本醫療保險工作的通知》(永政辦函[2009]82號)廢止。