楚雄州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

導語(yǔ)

現公布《楚雄州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，自2007年9月1日起施行。

正文

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，建立健全多層次的醫療保險體系，構建和諧社會(huì )，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)實(shí)施辦法的通知》(云政發(fā)〔2007〕130號)精神，結合楚雄州實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)的城鎮居民基本醫療保險，是指實(shí)行政府主導，部門(mén)協(xié)同，建立居民家庭繳費和政府補貼、社會(huì )捐助相結合的籌資機制，按照低費率、保住院、保大病，繳費和待遇水平相一致，逐步提高保障水平的原則。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行屬地管理、州級統籌的原則。勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮居民基本醫療保險工作的行政主管部門(mén)，負責城鎮居民基本醫療保險配套政策制定、組織管理和監督指導。

縣級以上醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)負責城鎮居民基本醫療保險參保、基金籌集、待遇支付等具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦和服務(wù)工作。

第二章 保障范圍

第四條 具有本州城鎮戶(hù)籍，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大、中專(zhuān)院校，中、小學(xué)階段的學(xué)生，幼兒園的兒童和其他非從業(yè)城鎮居民，都可以家庭或個(gè)人的方式自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第五條 本州城鎮戶(hù)籍的學(xué)生、兒童包括下列人員:

(一)高中(含職業(yè)高中，下同)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園在冊的學(xué)生及兒童。

(二)本州行政區域內的大、中專(zhuān)院校(含技工學(xué)校，下同)在冊學(xué)生。

(三)本州城鎮戶(hù)籍，不在校、或者未入園的未成年人。

第三章 基金籌集

第六條 城鎮居民基本醫療保險基金根據以收定支，收支平衡，略有結余的原則籌集。

第七條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列資金構成:

(一)參保人繳納的醫療保險費。

(二)財政補貼參保人的醫療保險費。

(三)用人單位為其職工家屬參保繳納的醫療保險費。

(四)醫療保險基金的利息收入。

(五)醫療救助資金為參保人繳納的醫療保險費。

(六)社會(huì )捐助資金。

(七)法律、法規規定的其他收入。

第八條 建立城鎮居民基本醫療保險風(fēng)險儲備基金。州級風(fēng)險儲備基金2007年試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)由州財政安排300萬(wàn)元，今后每年州財政增加100萬(wàn)元，到2010年達到600萬(wàn)元時(shí)不再增加。

第九條 風(fēng)險儲備金作為專(zhuān)項儲備基金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風(fēng)險。如需使用，由州醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)州勞動(dòng)保障、財政部門(mén)審核，報州人民政府批準后執行。

第十條 城鎮居民基本醫療保險具體繳費標準:

(一)學(xué)生、兒童及其他未成年人基本醫療保險每人每年繳費100元。

(二)其他城鎮居民基本醫療保險每人每年繳費200元。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險，實(shí)行以參保人家庭繳費和財政適當補助相結合的繳費方式。

州和縣、市財政按不低于下列標準對參保人員給予專(zhuān)項補助。具體補助和繳費標準為:

(一)特殊群體(城市低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人):每年人均中央財政補助50元，省財政補助80元，州財政補助35元，縣、市財政補助35元，個(gè)人不繳費。

(二)中、小學(xué)，職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人:每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元，州財政補助20元，縣、市財政補助20元，個(gè)人繳費10元。

(三)中、小學(xué)，職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工學(xué)校學(xué)生和其他未成年人中的低保對象或重度殘疾人員，每年人均中央財政補助25元，省財政補助35元，州財政補助20元，縣、市財政補助20元，個(gè)人不繳費。

(四)原享受公費醫療的在校大學(xué)生，同級財政每年人均補助100元，個(gè)人不繳費;未享受公費醫療的在校大學(xué)生個(gè)人繳費10元，學(xué)校補助30元，同級財政每年人均補助60元(特困生由同級財政全額補助)。

(五)其他居民:每年人均中央財政補助20元，省財政補助50元，州財政補助30元，縣、市財政補助30元，個(gè)人繳費70元。

鼓勵除財政撥款以外的用人單位對其職工家屬參保給予繳費補助，補助資金在稅前列支。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險參保人員只建統籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù)。

第十三條 居民基本醫療保險費繳費標準可隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和基本醫療保險基金運作狀況進(jìn)行適當調整。調整標準和方案由州勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)提出，報州人民政府批準后執行。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行州級統籌納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，單獨列帳，獨立核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用。

城鎮居民基本醫療保險費由勞動(dòng)保障部門(mén)經(jīng)辦機構統一征收。

第十五條 財政部門(mén)應當將城鎮居民基本醫療保險補助資金、風(fēng)險儲備金列入預算，確保按時(shí)足額撥入基金專(zhuān)戶(hù)。

第十六條 參保申請人可持戶(hù)口簿到所屬鄉鎮、社區勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機構辦理參保登記和繳費，由鄉鎮、社區勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機構辦理參保繳費手續。

參保人員繳納的基本醫療保險費，由鄉鎮、社區勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機構統一收集后，上繳當地勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)醫療保險經(jīng)辦機構。

第十七條 本州特殊群體家庭或個(gè)人辦理參保手續時(shí)，應當提供相關(guān)證明材料，由醫療保險經(jīng)辦機構負責審核確認參保人身份。

第四章 基本醫療待遇

第十八條 按照本辦法參加城鎮居民基本醫療保險的人員，享有本辦法規定的基本醫療待遇的權利。《中華人民共和國社會(huì )保障卡》和《楚雄州城鎮居民基本醫療保險證》是參保人員享受基本醫療待遇的憑證，參保人員患病時(shí)，應持本人卡證到城鎮職工基本醫療保險的定點(diǎn)醫療機構就診。

第十九條 參保人員自繳費之次月起所發(fā)生的符合云南省規定的城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務(wù)設施標準的醫療費用由城鎮居民醫療保險基金按規定支付。

參保人員停止繳納城鎮居民醫療保險費的，自停止繳費的次月起停止享受城鎮居民醫療保險待遇。

第二十條 參保人員在一個(gè)年度內發(fā)生規定限額(含自付部分)以?xún)鹊摹⒃诮y籌地醫療保險定點(diǎn)醫療機構住院所發(fā)生的符合規定的醫療費用，由參保人與城鎮居民醫療保險基金按比例分擔。

第二十一條 城鎮居民醫療保險統籌基金起付標準、個(gè)人自付比例和最高支付限額。

(一)參保人住院醫療費用統籌基金的起付標準:三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院和社區衛生服務(wù)機構及單位衛生院100元。

(二)統籌基金的起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費由統籌基金和參保人按比例共付。其中參保人自付比例為:

1. 學(xué)生、兒童和其他未成年人:三級醫院35%，二級醫院25%，一級醫院15%。

2. 成年人:三級醫院40%，二級醫院30%，一級醫院20%。

(三)統籌基金最高支付限額與繳費標準相對應，統籌基金的最高支付限額按每人每年為1.6萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額以上的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構不再承擔，超過(guò)部分由個(gè)人或通過(guò)其他補充醫療保險、社會(huì )救助等渠道解決。

(四)城鎮居民基本醫療保險，以一個(gè)年度內保當期住院醫療費用，不計算連續繳費年限。

(五)城鎮居民在境外(含港澳臺地區)發(fā)生的醫療費用，不予支付。

第五章 法律責任

第二十二條 違反社保基金管理規定，騙取、截留或者挪用城鎮居民醫療保險基金的，根據有關(guān)法律法規的規定追究責任人員的相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十三條 定點(diǎn)醫療服務(wù)機構違反基本醫療保險服務(wù)規定的，由縣以上勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令改正，追繳不應由醫療保險基金支付的費用，情節嚴重的取消定點(diǎn)資格。

第二十四條 參保人通過(guò)提供虛假材料等騙取財政補貼的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回損失。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十五條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其所屬醫療保險經(jīng)辦機構人員和鄉鎮、社區經(jīng)辦人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給以行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六章 附 則

第二十六條 本辦法所稱(chēng)未成年人，是指18周歲以下，不在校，或者未入園，尚未就業(yè)的自然人。

第二十七條 本辦法所稱(chēng)高中(職高)、初中、小學(xué)、特殊教育學(xué)校及幼兒園是指經(jīng)教育、民政等部門(mén)批準設立的全日制教育機構及幼兒園(不含托兒所)或中央、省駐州和縣、市國家機關(guān)、事業(yè)單位及駐本州軍警部隊自辦幼兒園。

第二十八條 本辦法所稱(chēng)大、中專(zhuān)(技校)院校是指經(jīng)國家或省、州教育、勞動(dòng)保障、衛生行政等部門(mén)批準設立的全日制大、中專(zhuān)教育機構。

第二十九條 本辦法所稱(chēng)用人單位是指本州行政區域內所有國家機關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織等。

第三十條 因重大疫情、災情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費用，不列入城鎮居民基本醫療費保險基金的支付范圍。

第三十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應當參加補充醫療保險，具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定。

第三十二條 財政、民政、發(fā)改委、衛生、藥監、教育、公安、稅務(wù)、殘聯(lián)、編制辦、新聞等有關(guān)部門(mén)和單位應當協(xié)同勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好城鎮居民基本醫療保險的實(shí)施工作。

第三十三條 縣、市人民政府應根據實(shí)際工作需要，解決經(jīng)辦機構必需的人員編制，并按照參保人數每人每年5元安排經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作經(jīng)費。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險的基金管理、參保人員的醫療管理和定點(diǎn)醫療機構的監督管理，參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。

第三十五條 本辦法自2007年9月1日起施行。