義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法細則

制定背景

各有關單位:

為推進我市基本醫(yī)療保險工作，貫徹落實市政府印發(fā)的《義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法》(義政發(fā)〔2014〕31號)規(guī)定，現(xiàn)制定《義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法細則》，請遵照執(zhí)行。

義烏市人力資源和社會保障局

義烏市財政局

義烏市衛(wèi)生局

2014年7月3日

義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法細則

全文內容

第一章 總 則

第一條 根據《義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法》(義政發(fā)〔2014〕31號，以下簡稱《辦法》)的有關規(guī)定，制定本細則。

第二章 職工基本醫(yī)療保險

第二條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立30日內必須辦理醫(yī)療保險參保登記并繳納醫(yī)療保險費;用人單位發(fā)生人員錄用、辭退、調動、退休(職)、死亡等情況的，應在30日內辦理參保人員變更手續(xù)。

第三條 參保人員參加職工基本醫(yī)療保險，必須同時參加職工基本養(yǎng)老保險。職工基本養(yǎng)老保險實際繳費年限符合按月領取基本養(yǎng)老金規(guī)定，且養(yǎng)老保險關系在我市的參保人員，可以單獨參加。

第四條 下列人員允許以靈活就業(yè)人員參保。

(一)本市戶籍，未在用人單位就業(yè)且尚未辦理按月領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員、自謀職業(yè)人員(按規(guī)定上繳10%或20%安置費的原企業(yè)改制人員)和失業(yè)人員。在本市領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。

(二)本省戶籍，在我市用人單位參加職工基本養(yǎng)老保險后終止或解除勞動關系，且尚未辦理按月領取基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員。

(三)外省戶籍，在我市參加職工基本養(yǎng)老保險實際繳費年限累計滿10年，達到法定退休年齡而中斷參保繳費的人員。

第五條 職工基本醫(yī)療保險繳費基數核定標準參照職工基本養(yǎng)老保險。職工上年度月平均工資低于省平均工資60%的，以上年度省平均工資60%為繳費基數;高于上年度省平均工資300%的，以上年度省平均工資300%為繳費基數。

統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金構成:企業(yè)退休人員為基本退休費加基本養(yǎng)老金補貼150元和社區(qū)綜合補貼150元;機關、事業(yè)退休人員為基本退休費加300元補貼(限基本醫(yī)療保險使用)。

第六條 參保單位或個人不按規(guī)定繳費或中斷醫(yī)保關系，醫(yī)保經辦機構從欠繳或中斷次月起暫停該單位職工或個人享受醫(yī)療保險待遇。

(一)累計欠費不足6個月的，待補繳醫(yī)療保險欠費后恢復醫(yī)保待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用給予結算;累計欠費達6個月及以上的，設立6個月等待期，即從補繳醫(yī)療保險欠費后第7個月起恢復醫(yī)療保險待遇，欠費期間和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

(二)中斷人員6個月內重新參保并足額繳納中斷期間醫(yī)療保險費的，待補繳醫(yī)療保險費后恢復醫(yī)保待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用給予結算;中斷6個月內重新參保但不補繳中斷期間醫(yī)療保險費的或中斷6個月后重新參保的，設立6個月等待期，即從參保繳費到賬后的第7個月起恢復醫(yī)療保險待遇，中斷期間和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

第三章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按醫(yī)療年度參保，醫(yī)療保險費一次性收繳，個人繳費資金逐步采用銀行代扣的形式，收費票據由市財政局統(tǒng)一印制。

(一)每年的3至5月為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳期。戶籍信息以上一年度底市公安局提供的數據為準，城鄉(xiāng)居民憑戶口簿、身份證到戶籍所在的村(社區(qū))辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費參保登記手續(xù)。符合條件的非本市戶籍人員憑身份證、戶口簿等材料到醫(yī)保經辦機構辦理參保登記手續(xù)。

(二)個人繳費享受財政專項補助的人員，其名單確定時間截止到上一年度底，按服務管理職能分別經市總工會、婦聯(lián)、教育局、民政局、衛(wèi)生局、計生委等核定后，由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

(三)城鄉(xiāng)居民個人繳費資金由銀行按醫(yī)保經辦機構核定的金額進行代扣，并于次日匯入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶;鎮(zhèn)(街道)財政補助經費由鎮(zhèn)(街道)按醫(yī)保經辦機構核定的金額于7月底前劃入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。市財政補助經費由市財政局審核醫(yī)保經辦機構提供的數據后，于每年8月底前劃撥至市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。參保人員在醫(yī)療年度(待遇享受期)內，所繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

(四)醫(yī)療年度征繳期結束后，我市戶籍新增人員，自落戶之日起兩個月內繳費的，繳費到帳后享受相應醫(yī)療保險待遇;超過兩個月(含兩個月)的，設立三個月等待期，即從繳費到賬后第4個月起享受醫(yī)療保險待遇。

與參加我市職工基本醫(yī)療保險三年以上的人員共同在本市生活、且醫(yī)療年度征繳期結束后在我市申領《浙江省臨時居住證》的非本市戶籍配偶及子女，自申領之日起兩個月內繳費的，繳費到帳后享受相應醫(yī)療保險待遇;超過兩個月(含兩個月)的，設立三個月等待期，即從繳費到賬后第4個月起享受醫(yī)療保險待遇。

既往連續(xù)三年及以上參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員，因其他原因未參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，當年8月1日前到醫(yī)保經辦機構補辦參保手續(xù)的，繳費到賬后即可享受醫(yī)保待遇;8月1日(含)后到醫(yī)保經辦機構補辦參保手續(xù)的，設立三個月等待期，即從繳費到賬后的第4個月起享受醫(yī)療保險待遇。

未滿1周歲的我市戶籍新生兒，可按我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準繳費，參保后即可享受相應醫(yī)療年度醫(yī)療保險待遇。

第八條 在義高校大學生(全日制)由學校負責參保學生基礎信息登記工作，每年9月30日前向醫(yī)保經辦機構申報。醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，學校根據醫(yī)保經辦機構提供的參保名單收繳醫(yī)療保險個人繳費資金，并匯入市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。重復參加同一醫(yī)療年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費應予退還。

第四章 醫(yī)保待遇管理

第九條 參保人員因犯罪、非疾病治療、計劃生育、生育及其他違反規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

定點醫(yī)療機構收治不符合住院條件參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付;定點醫(yī)療機構未安排符合出院條件人員出院，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。

第十條 一個醫(yī)療年度內，參保人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后又參加職工基本醫(yī)療保險的，不重復享受待遇，承擔一個起付標準，統(tǒng)籌支付金額累計計算，享受就醫(yī)時參保險種的最高支付限額。

第十一條 職工基本醫(yī)療保險參保人員由統(tǒng)籌區(qū)外正常轉入我市續(xù)保的，其連續(xù)繳費超出6個月的不設參保等待期，醫(yī)療年度內原參保地已享受的門診、住院統(tǒng)籌費用及起付標準不予累計計算，非正常轉入的統(tǒng)籌費用累計計算。

第十二條 醫(yī)療保險個人賬戶管理

(一)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付根據《關于調整職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的通知》(義人社〔2012〕150號)規(guī)定執(zhí)行。

(二)職工基本醫(yī)療保險參保人員調離本市的，其醫(yī)療保險個人帳戶結余資金隨同轉移，無法轉移的，經醫(yī)保經辦機構核準，可一次性支付給本人。參保人員死亡后，其個人帳戶結余資金可依法繼承。

第十三條 門診醫(yī)療待遇管理

(一)普通門診待遇管理

參保人員在我市定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)憑社會保障卡聯(lián)網結算，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。市外定點醫(yī)療機構普通門診費用和本地定點醫(yī)療機構未用社會保障卡結算的普通門診費用不享受普通門診統(tǒng)籌待遇(異地安置、外派人員除外)。

(二)特殊病種門診待遇管理

參保人員符合基本特殊病種核準條件的，攜帶相關資料和《義烏市醫(yī)療保險基本特殊病種核準表》向醫(yī)保經辦機構申請，核準后發(fā)給《義烏市基本醫(yī)療保險特殊病種證》。重性精神病特殊病種的核準應先由義烏市精神衛(wèi)生中心專家初審通過。

職工補充醫(yī)療保險參保人員符合補充特殊病種核準條件的，攜帶經指定專家初審通過后的相關資料向醫(yī)保經辦機構申請，核準后發(fā)給《義烏市基本醫(yī)療保險特殊病種證》。

特殊病種藥品及診療報銷范圍采用目錄庫的形式確定。目錄庫由醫(yī)保經辦機構征求醫(yī)學專家意見后確定和調整。

第十四條 住院醫(yī)療待遇管理

(一)本地住院管理

參保人員在本市定點醫(yī)療機構住院時應憑社會保障卡辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)療機構要核實身份，做到人證相符。參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用原則上應聯(lián)網結算;無法聯(lián)網結算的，憑相關部門出具的《情況說明表》到醫(yī)保經辦機構辦理報銷結算。

(二)異地住院管理

經當地醫(yī)療保險行政管理部門確定的定點醫(yī)療機構，原則上認定為我市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。

參保人員應按照"分級診療，按級轉診"的原則辦理轉外就醫(yī)備案手續(xù)。持我市定點醫(yī)療機構出具的轉 院證明、社保卡、居民身份證到醫(yī)保經辦機構或指定的醫(yī)療機構辦理轉外就醫(yī)備案手續(xù)。因突發(fā)疾病在異地定點醫(yī)療機構急診住院治療的，持異地定點醫(yī)療機構出具 的入院證明、社保卡、居民身份證到醫(yī)保經辦機構補辦轉外就醫(yī)備案手續(xù)。

經轉外就醫(yī)備案的參保人員在備案定點醫(yī)療機構治療后因病情需要轉往其他定點醫(yī)療機構住院治療的，憑備案定點醫(yī)療機構說明材料在辦理報銷結算時補辦轉外就醫(yī)備案手續(xù)。

參保人員原則上應在轉外就醫(yī)前辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后30天內住院有效;因病情緊急到異地定點醫(yī)療機構住院前未辦理備案手續(xù)的，應在辦理入院手續(xù)后7個工作日內補辦備案手續(xù)，住院時間少于7個工作日的，應在出院前補辦。

第十五條 異地安置、外派、探親出差人員的醫(yī)保管理

(一)在異地安置2年以上的退休人員，可攜帶相關證明材料到醫(yī)保經辦機構辦理異地安置人員就醫(yī)登記手續(xù)。填寫《義烏市職工基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表》，確定安置地3家異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。

(二)派往外地工作一年以上的機關、事業(yè)及國有企業(yè)人員，可攜帶相關證明材料到醫(yī)保經辦機構辦理外派人員就醫(yī)登記手續(xù)。填寫《義烏市職工基本醫(yī)療保險外派人員登記表》，確定工作地3家異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。

(三)探親出差3個月以上的參保人員，可攜帶相關證明材料到醫(yī)保經辦機構辦理探親出差人員就醫(yī)登記手續(xù)。填寫《義烏市基本醫(yī)療保險探親出差人員登記表》，確定探親出差地3家異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。

第五章 醫(yī)療費用結算

第十六條 醫(yī)療年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上應在該醫(yī)療年度內報銷結算，由于其他原因未在當年辦理報銷結算的，必須在醫(yī)療費用發(fā)生后的兩年內結清，超過兩年的不再受理。

第十七條 醫(yī) 保基金的結算支付嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》、《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》的要求執(zhí)行。在省外異地 定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其醫(yī)療服務項目收費價格明顯超出我省標準的，基金的支付原則上參照我省標準執(zhí)行。特需治療及服務發(fā)生的醫(yī)療費用基金不予支付。

第十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就診購藥，應持社會保障卡(就診雙卡合一)就醫(yī)結算。在醫(yī)保經辦機構報銷結算需攜帶發(fā)票原件、藥品(診療)清單、病歷、轉院介紹信、特殊病種證、就醫(yī)人員及經辦人員身份證原件、社會保障卡等報銷結算所需的相關資料。

第十九條 普通門診醫(yī)療費用結算。參保人員在本地定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及省 "一卡通"異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)應持社會保障卡聯(lián)網結算。在其他異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，參保人員付費后持發(fā)票等資料到醫(yī)保經辦機構辦理異地就醫(yī)社保卡提現(xiàn)結算。異地安置及外派人員發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用按本地其他醫(yī)院的標準報銷結算。

第二十條 特殊病種門診費用結算。參保人員在本地定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)應持特殊病種證和社會保障卡聯(lián)網結算。在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，參保人員付費后持發(fā)票等相關資料到醫(yī)保經辦機構辦理報銷結算。

參保人員醫(yī)療年度內承擔一個特殊病種起付標準。特殊病種門診就醫(yī)每次配藥原則上不能超出一個月用量，出國(境)等原因，經醫(yī)保經辦機構備案同意后，可配取相應月份的用藥量。

在金華、杭州、上海市區(qū)范圍內三級定點醫(yī)療機構和省"一卡通"異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構及協(xié)議定點醫(yī)療機構特殊病種門診就醫(yī)，個人先自付10%;到其他異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)需由個人先自付20%后，再按本地就醫(yī)結算標準報銷結算。

第二十一條 住院醫(yī)療費用結算。參保人員在本地定點醫(yī)療機構及省 "一卡通"異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構住院應持社會保障卡聯(lián)網結算，就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌支付部分由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。在其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，付費后持住院發(fā)票等相關資料到醫(yī)保經辦機構辦理醫(yī)療費用的報銷結算，醫(yī)保報銷支付按《辦法》規(guī)定結算標準執(zhí)行。

參保人員出院時應根據病情嚴格控制帶藥量，原則上急性病不超過7天量，一般慢性病不超過15天量，特殊病種慢性病不超過3 0天量。

第二十二條 異地安置人員醫(yī)療費用結算。異地安置人員就醫(yī)的醫(yī)療機構為省"一卡通" 異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構的應予聯(lián)網結算。其他醫(yī)療機構就醫(yī)的，付費后持住院發(fā)票等相關資料到醫(yī)保經辦機構辦理報銷結算，醫(yī)保報銷支付按本地其他定點醫(yī)療機構待遇及結算標準執(zhí)行。

第二十三條 外派人員醫(yī)療費用結算參照異地安置人員規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 探親出差人員醫(yī)療費用結算。探親出差人員就醫(yī)的醫(yī)療機構為省"一卡通" 異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構的應予聯(lián)網結算。其他醫(yī)療機構就醫(yī)的，付費后持住院發(fā)票等相關資料到醫(yī)保經辦機構辦理報銷結算，醫(yī)保報銷支付按經備案轉外就醫(yī)結算標準執(zhí)行。

第二十五條 在 義高校大學生(全日制)參保人員醫(yī)療費用結算。參保人員寒暑假、休學及實習期間在戶籍所在地、實習地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，付費后持就醫(yī)的住院發(fā)票等相關資 料及學校證明材料到醫(yī)保經辦機構辦理報銷結算，醫(yī)保報銷支付按本地其他定點醫(yī)療機構待遇及結算標準執(zhí)行。其他時間異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的應辦理轉外就醫(yī)備 案手續(xù)，醫(yī)保報銷支付按轉外就醫(yī)結算標準執(zhí)行。

第二十六條 離休人員醫(yī)療保險周轉金劃撥標準為每次5000元，一至六級革命傷殘軍人、建國前老工人醫(yī)療保險周轉金劃撥標準為每次2000元，以上人員社保卡內存余金額200元以上的暫不予劃撥醫(yī)療保險周轉金。一至六級革命傷殘軍人每個醫(yī)療年度在本地定點零售藥店結算金額控制在3000元限額內。

第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的勞動模范和省先進生產(工作)者住院醫(yī)療費用中起付標準自付部分、目錄范圍內乙類藥品及診療項目自付部分、備案轉外就醫(yī)自付部分、報銷比例自付部分，按規(guī)定予以醫(yī)療補助。

第二十八條 參保人員跨醫(yī)療年度住院的，其醫(yī)療費用按以下方法報銷結算:

(一)兩個醫(yī)療年度參保同一險種的，醫(yī)療費用分兩個年度報銷結算，每個醫(yī)療年度的起付標準按原來的二分之一計算。

(二)兩個醫(yī)療年度參保不同險種的，醫(yī)療費用分兩個年度報銷結算，各承擔一個相應的起付標準。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險2014醫(yī)療年度起付標準為30000元。醫(yī)療年度起付標準于每年7月1號前公布。

第六章 醫(yī)療保險付費方式

第三十條 醫(yī)保經辦機構在總額控制基礎上，以按項目付費和按人頭付費相結合的方式與定點醫(yī)療機構清算普通門診統(tǒng)籌費用。

第三十一條 醫(yī)保經辦機構在總額控制基礎上，采用總額預付為主，按服務單元付費、按床日付費、按病種付費等綜合性付費方式與定點醫(yī)療機構清算住院統(tǒng)籌醫(yī)療費用，并逐步向按病種付費及按疾病相關組付費(DRGs)的方式過渡。

第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的個人賬戶支付費用，每月由醫(yī)保經辦機構全額支付給定點醫(yī)療機構。在定點零售藥店發(fā)生的個人賬戶支付費用，每月由醫(yī)保經辦機構與定點零售藥店結算，并留取一定比例的費用根據醫(yī)保年度考核結果進行年終清算。

第三十三條 參保人員在本地定點醫(yī)療機構門診、住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付費用，每月由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算，并留取一定比例的費用根據醫(yī)保年度考核結果進行年終清算。

第七章 醫(yī)療保險管理與監(jiān)督

第三十四條 定點醫(yī)療機構管理原則上按照《義烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》(義人社﹝2013﹞95號)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療服務項目收費標準物價部門統(tǒng)一明確，承諾按相同等級非營利性醫(yī)療機構同價結算的，或按病種付費方式結算統(tǒng)籌費用條件成熟的營利性醫(yī)療機構，并符合定點醫(yī)療機構準入條件的，可按要求逐步納入定點醫(yī)療機構管理。

第三十五條 定點零售藥店的管理原則上按照《義烏市職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理實施意見》(義人社﹝2012﹞114號)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 定崗醫(yī)師管理按照《浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法的通知》(浙人社發(fā)﹝2014﹞43號)和《關于印發(fā)<義烏市基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法>的通知》(義人社〔2013〕116號)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條 用人單位或個人未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，由征繳部門責令限期繳納或者補足，并將相應的滯納金、罰款劃入醫(yī)保基金賬戶。

第三十八條 參保人員以欺詐、偽造材料等手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的，醫(yī)保經辦機構根據情節(jié)輕重(觸犯刑律被追究刑事責任的從其規(guī)定)暫停其12個月以內的醫(yī)保待遇，并負責將流失的基金及行政罰款劃入醫(yī)保基金賬戶。

第三十九條 定點醫(yī)療機構及定點零售藥店違反規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金流失的，市人力社保局按規(guī)定暫停或者取消醫(yī)療保險定點資格，醫(yī)保經辦機構負責將流失的基金及違約金劃入醫(yī)保基金賬戶。

第四十條 異地定點醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療服務違反我市醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)保經辦機構可暫停其醫(yī)保服務并通報當地醫(yī)保經辦機構。

第八章 附 則

第四十一條 本實施細則與《義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法》同步實施[1] 。