男子因運動過量意外猝死，50萬保額遭拒賠！投保意外險有什么需要注意的？

家住湖南邵陽的龍某（化名），周末的上午參加了公司舉辦的羽毛球比賽后，感覺身體有些不舒服，于是去醫(yī)院做了檢查，檢查結(jié)果出來后也沒有什么大問題。不巧的是，他在醫(yī)院的停車場取車準備回家的時候，突然倒地不起，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)生給出的結(jié)論是：因運動過量導(dǎo)致心臟出了問題。

家人處理好了龍某的后事之后，在整理他留下的遺物時候，發(fā)現(xiàn)有一份保額為50萬的意外險保單，于是家人拿著保單找到保險公司要求理賠。保險公司在了解到了事情的經(jīng)過之后，認為龍某的死是因為疾病引起的，不符合意外險的定義，不能給予賠付。家屬多次協(xié)商未果，于是上訴到了法院。法院在庭審后，給出的結(jié)論是：保險公司應(yīng)賠償龍某家屬意外身故保險金8.6萬元。

看到這樣的判決結(jié)果，大家會不會覺得很疑惑？如果保險公司確實占理，是不用賠付的，那為什么意外險的保額為50萬，最后卻賠付了8.6萬呢？

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這是因為我國的《保險法》有明確的規(guī)定：保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，保險公司要作出有利于被保人和受益人的解釋。也就是說在法庭上如果雙方針對合同條款有不同的解釋，法院或仲裁機構(gòu)一定會向著被保險人的。

在本次案例中，其實法院也知道龍某的確是因突發(fā)疾病而猝死，并非意外事件所導(dǎo)致，但是現(xiàn)在已經(jīng)沒有辦法尸檢證明死因了，《保險法》也說了要作出有利于被保人和受益人的解釋，一切要以老百姓的利益為出發(fā)點，既然保險公司這么有錢，那么就賠付一點，也沒什么關(guān)系。可以看出，保險公司最后賠付的8.6萬，是一種通融賠付的表現(xiàn)。如果龍某真的是因為意外事故而導(dǎo)致的身故，那么保險公司一定會賠付50萬的。所以啊，大家買保險不用擔心，如果買的保險不能理賠，一定要用法律手段來維護自己的合法權(quán)益。

這兩年“猝死”這個詞離我們越來越近了，而且“猝死”人群最多的就是年輕人，很多人都是因為熬夜或者工作過度而導(dǎo)致的，熬夜加班會累死人真的不是危言聳聽，大家一定要重視起來。為了自己的身體著想，少熬夜，多運動，定期體檢是完全有必要的。更重要的是，不要忘了給自己配置好各種保險。案例中涉及到的保險是意外險，接下來小編給大家說說，要想意外險理賠不被拒，投保前有哪些需要注意的地方。

1、職業(yè)類別

意外險的費率跟職業(yè)類別有很大的關(guān)系，職業(yè)類別越高，費率越高。投保意外險的時候一定要查看自己的職業(yè)類別是否符合投保的要求。比如說有的意外險規(guī)定的投保職業(yè)是1-3類，而你的職業(yè)是4-6類，那么不能投保這類意外險了，此種意外險只有1-3類職業(yè)的人，才能進行投保。還有一點需要大家注意的是，填寫職業(yè)類別的時候，一定要如實告知，不然發(fā)生風險需要理賠的時候，很有可能會因為這個原因而拒賠，這點大家一定要牢記。

2、生效日期

一般來說，保險的生效日期是第二天的00：00，如果在下午12：00投保，保單將在下午12：00后生效，現(xiàn)在網(wǎng)上保險也更方便、更快捷，許多人在這開始打保險公司的小算盤。

例如，小張在晚上散步時不小心摔跤或者被狗咬了，此時趕緊在網(wǎng)上買一份意外保險。晚上12點以后，保險單就會生效。第二天小張去醫(yī)院(或防疫站)告訴醫(yī)生自己早上散步時被狗咬了，然后去保險公司申請意外賠償。

意外險的理賠流程：意外受傷——買意外險——次日零時保單生效——次日去醫(yī)院治療——申請保險報銷。

整個流程下來，理賠非常順利。意外本來就是隨時可能發(fā)生，投保之后次日就出險了也說的過去，這個時候保險公司也就只能吃悶虧了。正是基于這種道德風險，很多公司把意外險的生效日期調(diào)整到了投保后3天或者5天之后生效。

3、免賠額和賠付比例

免賠額是保險公司設(shè)置的免賠門檻，只有達到了這個額度才能給予理賠，所以所以免賠額是越低越好。其實也沒有什么好擔心的，意外險的免賠額本來就不高，通常也就幾百元，有部分意外險是0免賠。

賠付比例決定了最后報銷費用的多少，比例越高，報銷也就越多。例如，一些意外醫(yī)療索賠額是80%，有些是100%。

4、就診的醫(yī)院

說到就診醫(yī)院，并不是所有的醫(yī)院都能得到意外險的理賠。很多意外險產(chǎn)品條款中會明確說明在部分地區(qū)的醫(yī)院就診，發(fā)生的任何費用是不報銷的。意外保險條款所規(guī)定的醫(yī)院，大部分是二級及以上的公立醫(yī)院，這要求醫(yī)院的等級要夠。一般說來，縣級人民醫(yī)院是一家符合要求的二級公立醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生中心雖然是公立的，但等級不夠，不符合要求。如果去一些私立醫(yī)院，那就不符合要求了。

5、意外醫(yī)療費用報銷范圍

簡單說，就是哪些費用可以報銷，哪些不能報銷，以及最終報銷的金額是多少？

最終報銷的金額= （可報銷的費用- 免賠額） * 賠付比例

醫(yī)療費用一般由社會保障范圍內(nèi)的費用和社會保障范圍以外的費用組成。

以下是常見情況的三種情況：

意外醫(yī)療總費用8000元，社保內(nèi)費用5000元，社保外費用3000元(包括自費醫(yī)療1000元，自費診療費2000元)，每次扣減100元，報銷率為90%。

A、如果保單規(guī)定報銷費用是社保范圍內(nèi)費用，那么這次報銷的就是（5000-100）*90%=4410元

B、如果保單規(guī)定報銷費用是社保范圍內(nèi)費用，并包含自費藥費用，那么這次報銷的就是

（5000+1000-100）*90%=5310元

C、如果保單規(guī)定報銷費用是社保范圍內(nèi)和社保外費用，那么這次報銷的就是

（5000+3000-100）*90%=7110元

很顯然，在相同的免賠額和賠付比例的情況下，可報銷費用越廣，最終報銷的費用越多！

寫在最后：

大家在選擇意外險的時候，千萬不要把過多的精力放在保額以及保費上邊，我們應(yīng)該花時間關(guān)注的是產(chǎn)品本身保障的內(nèi)容，然后根據(jù)自己的實際需求找到適合自己的意外險。最后，小編祝愿大家都能找到適合自己的意外險。