廣東省深圳市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于印發(fā)《深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》的通知

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法規頒布

醫療衛生

深勞社規[2008]22號

廣東省深圳市勞動(dòng)和社會(huì )保障局

2008-8-13[1]

法規內容

各有關(guān)單位：

為規范我市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會(huì )醫療保險辦法》以及國家相關(guān)規定，我局制定了《深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》。現予印發(fā)，請遵照執行。

深圳市勞動(dòng)和社會(huì )保障局

二○○八年八月十三日

深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法

第一條　為規范我市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會(huì )醫療保險辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）以及國家相關(guān)規定，制定本辦法。

第二條　本市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構），是指經(jīng)市社會(huì )保險機構確認的為本市社會(huì )醫療保險參保人提供醫療服務(wù)的醫療機構。

第三條　市社會(huì )保險機構負責本市定點(diǎn)醫療機構的規劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點(diǎn)醫療機構定期組織醫療保險政策培訓，對其執行醫療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行監督管理與考核。

第四條　醫院、門(mén)診部、社區健康服務(wù)中心、社區醫療服務(wù)站符合《辦法》第六十四條所規定條件的，可向市社會(huì )保險機構申請成為定點(diǎn)醫療機構；醫療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫療機構單獨申請定點(diǎn)醫療機構資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內服務(wù)的衛生所室，除滿(mǎn)足前款規定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會(huì )醫療保險，并按時(shí)足額繳納醫療保險費，也可以申請成為定點(diǎn)醫療機構。

第五條　醫療機構符合下列條件的，在同一區域范圍內可優(yōu)先確定為定點(diǎn)醫療機構：

（一）依法取得《醫療機構執業(yè)許可證》并正式投入運營(yíng)半年以上的社區健康服務(wù)中心、社區醫療服務(wù)站和正式投入運營(yíng)一年以上的其他醫療機構；

（二）具有符合基本醫療保險服務(wù)設施標準要求80%以上的醫療服務(wù)設施和基本醫療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條　市社會(huì )保險機構結合本市區域衛生規劃、社會(huì )醫療保險參保人數量及分布情況、醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統網(wǎng)絡(luò )信息容量等對定點(diǎn)醫療機構實(shí)行總量控制，并根據醫療機構本身的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)半徑、服務(wù)效率、服務(wù)人群和費用發(fā)生情況等進(jìn)行綜合評定，確定排名靠前的醫療機構為定點(diǎn)醫療機構。

第七條　市社會(huì )保險機構應于每年8月根據需要制定并公布新增定點(diǎn)醫療機構的計劃，計劃應包含新增定點(diǎn)醫療機構的數量、布局以及具體評定辦法等內容。

醫療機構申請定點(diǎn)資格的，應于每年的9月向市社會(huì )保險機構提出申請；市社會(huì )保險機構應根據具體評定辦法的規定對新申請定點(diǎn)資格的醫療機構進(jìn)行綜合評定，根據綜合評定名次，確定排名靠前的為定點(diǎn)醫療機構。

市社會(huì )保險機構可根據本辦法和具體評定辦法的規定，對醫療機構的門(mén)診部或住院部單獨約定定點(diǎn)。

第八條　醫療機構申請定點(diǎn)醫療機構資格應向市社會(huì )保險機構提交以下加蓋醫療機構公章的書(shū)面材料：

（一）《深圳市定點(diǎn)醫療機構資格申請書(shū)》書(shū)面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫療機構執業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復印件）；

（三）醫療機構的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛生行政管理部門(mén)的相關(guān)證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）上年度醫療機構基本情況（含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫療設備檢查項目陽(yáng)性率等醫療機構運營(yíng)基本情況）書(shū)面材料及電子文檔；

（五）已標識社會(huì )醫療保險藥品的醫院藥品總目錄的書(shū)面材料及電子文檔；

（六）醫療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權或租賃合同相關(guān)材料（驗原件，交復印件）。

本辦法第四條第二款規定的醫療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會(huì )保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點(diǎn)醫療機構資格申請書(shū)》由市社會(huì )保險機構統一編制，網(wǎng)站下載。

第九條　市社會(huì )保險機構按以下程序審核：

（一）自收到申請材料之日起5個(gè)工作日內對申請材料進(jìn)行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個(gè)工作日內一次性書(shū)面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書(shū)》之日起5個(gè)工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個(gè)工作日內決定受理并發(fā)放《受理通知書(shū)》，進(jìn)行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對醫療機構進(jìn)行實(shí)地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對醫療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個(gè)工作日內送達。

第十條　市社會(huì )保險機構對已審批確認為定點(diǎn)醫療機構建立并開(kāi)通醫療保險信息系統，簽訂《深圳市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，頒發(fā)統一制作的“深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構”標牌。

市社會(huì )保險機構應在簽約工作完成后的一個(gè)月內將新增定點(diǎn)醫療機構的名單通過(guò)市社會(huì )保險機構的網(wǎng)站或其他媒體向社會(huì )公布。

第十一條　定點(diǎn)醫療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時(shí)向市社會(huì )保險機構報告。

市社會(huì )保險機構與定點(diǎn)醫療機構終止或解除協(xié)議的，市社會(huì )保險機構應在終止或解除協(xié)議的當天收回標牌。

第十二條　市社會(huì )保險機構按照《深圳市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》對定點(diǎn)醫療機構實(shí)行協(xié)議管理，協(xié)議的內容應包括以下主要條款：

（一）服務(wù)項目、科室及其他服務(wù)內容；

（二）服務(wù)質(zhì)量要求及監督辦法；

（三）醫療費用結算辦法和償付標準；

（四）違約責任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內容。

第十三條　各定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行《深圳市社會(huì )醫療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：

（一）建立本院醫療保險管理機構，二級以上醫療機構設立獨立的醫療保險辦公室；500張床位以上醫療機構配備醫療保險管理員3人，300張床位以上醫療機構配備兩人；其他醫療機構至少配備一人；

（二）明確本院醫療保險分管領(lǐng)導，制定相應的院內醫療保險管理制度，定期對醫院相關(guān)部門(mén)執行《辦法》、協(xié)議和本單位有關(guān)規章制度的情況進(jìn)行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會(huì )保險機構；

（三）使用符合《處方管理辦法》規定且有醫療保險標識及醫療保險號填寫(xiě)欄的門(mén)診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

（四）社會(huì )醫療保險的醫療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時(shí)準確向社會(huì )保險機構提供參保人醫療費用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

（六）實(shí)行門(mén)診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人提供社會(huì )醫療保險支付范圍以外的醫療服務(wù)時(shí)，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴格執行社會(huì )醫療保險各項管理辦法的有關(guān)規定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫療費用時(shí)核驗社會(huì )保障卡，確保就醫參保人員身份與出示的社會(huì )保障卡相符合；

（九）嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍及地方補充醫療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人；

（十）新開(kāi)展的診療項目按《深圳市社會(huì )醫療保險診療項目和服務(wù)設施范圍管理辦法》執行，診療項目未經(jīng)申請準入的，其費用不得記入醫療保險賬內；市社會(huì )保險機構對不符合醫療保險規定的費用不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回；

（十一）嚴格執行《深圳市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項條款。

第十四條　定點(diǎn)醫療機構的資格和服務(wù)協(xié)議有效期不超過(guò)兩年。定點(diǎn)醫療機構可在社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構協(xié)議期滿(mǎn)前兩個(gè)月內向市社會(huì )保險機構提出續簽申請；逾期不提出申請的，市社會(huì )保險機構可不予續簽。

第十五條　經(jīng)衛生行政管理部門(mén)批準同意變更單位名稱(chēng)、法人代表、機構性質(zhì)、執業(yè)地址以及合并或分立的定點(diǎn)醫療機構，應自批準變更之日起30個(gè)工作日內攜帶有關(guān)批準文件，到市社會(huì )保險機構重新辦理變更登記手續。

定點(diǎn)醫療機構逾期未辦理變更手續的，市社會(huì )保險機構自發(fā)現之日起停止其醫療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會(huì )保險機構可取消其定點(diǎn)醫療機構資格。

第十六條　定點(diǎn)醫療機構在為參保人提供醫療服務(wù)的過(guò)程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會(huì )保險機構按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書(shū)寫(xiě)、診療單據項目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會(huì )保障卡，致使使用非本人社會(huì )保障卡的人員享受醫療保險待遇，造成醫療保險基金損失的；

（三）將應由個(gè)人自付的醫療費用記入醫療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的；

（五）違反物價(jià)政策及深圳市物價(jià)標準，不按物價(jià)部門(mén)規定收費標準收費的；

（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實(shí)際情況不相符等方式任意延長(cháng)參保人住院時(shí)間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數據與實(shí)際費用不相符的；

（八）利用電腦系統盜用他人社會(huì )保險信息，將醫療費用記入他人名下的；

（九）銷(xiāo)售假藥、劣藥的；

（十）虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉讓門(mén)診和住院票據的；

（十一）擅自為未取得定點(diǎn)醫療資格的下設或其他醫療機構開(kāi)通醫療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經(jīng)營(yíng)核算等方式的；

（十三）在廣告中將"社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫院"與其他自費項目同時(shí)刊登，誤導醫療保險參保人的；

（十四）采取其他違規手段增加醫療保險基金不合理支出的。

第十七條　市社會(huì )保險機構可與定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議對定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的違規行為采取以下方式處理：

（一）追回違規金額并扣下違約金；

（二）對違規的定點(diǎn)醫療機構或部門(mén)，視情節輕重、違規次數多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會(huì )醫療保險定點(diǎn)資格3-12個(gè)月或取消社會(huì )醫療保險定點(diǎn)資格的處理；

（三）對被取消定點(diǎn)資格的醫療機構，自取消定點(diǎn)資格之日起兩年內不予審批社會(huì )醫療保險定點(diǎn)資格；

（四）不予續簽定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議。

第十八條　定點(diǎn)醫療機構因違反醫療保險規定被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復定點(diǎn)資格，應當在暫停期滿(mǎn)前10個(gè)工作日內向市社會(huì )保險機構提交恢復資格申請書(shū)、違規整改情況報告以及改進(jìn)措施報告。市社會(huì )保險機構自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查改正違規情況屬實(shí)，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個(gè)工作日內恢復定點(diǎn)醫療機構資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會(huì )保險機構可取消其定點(diǎn)醫療機構資格。

第十九條　市社會(huì )保險機構應加強對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查，也可與衛生、藥品監督、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)聯(lián)合進(jìn)行監督檢查。檢查方式有常規檢查、專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地檢查、暗訪(fǎng)、電腦監控、事中檢查、事后檢查等。同時(shí)可聘請醫療保險監督員，對定點(diǎn)醫療機構社會(huì )醫療保險政策執行情況進(jìn)行監督檢查。

定點(diǎn)醫療機構應及時(shí)、如實(shí)提供監督檢查所需的相關(guān)資料。

定點(diǎn)醫療機構的工作人員應在市社會(huì )保險機構監督檢查參保人就醫行為時(shí)給予協(xié)助。

第二十條　市社會(huì )保險機構與定點(diǎn)醫療機構之間的費用結算按《深圳市社會(huì )醫療保險費用結算辦法》執行。

第二十一條　市社會(huì )保險機構對執行社會(huì )醫療保險政策良好、信用好的定點(diǎn)醫療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構信用等級評定管理辦法》執行。

參保人就醫時(shí)發(fā)現定點(diǎn)醫療機構有第十六條規定情形的，可以進(jìn)行舉報。舉報內容經(jīng)市社會(huì )保險機構查實(shí)的，應當按《深圳市社會(huì )醫療保險違規行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條　本辦法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城鎮職工社會(huì )醫療保險定點(diǎn)機構管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕83號）自本辦法實(shí)施之日起廢止。

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