巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

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巴中市人民政府通知

巴中市人民政府關(guān)于印發(fā)《巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

巴府發(fā)[2009]26號

各縣(區)人民政府，市級各部門(mén)，市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區商貿園、工業(yè)園管委會(huì ):

現將《巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發(fā)你們，請認真遵照執行。

特此通知

巴中市人民政府

二○○九年七月二十七日

巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為切實(shí)保障城鎮居民基本醫療需求，進(jìn)一步完善我市醫療保障體系，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)[2007]20號)和《四川省人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(川府函[2007]187號)精神，結合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則

(一)堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(二)堅持以住院醫療統籌為主、門(mén)診醫療統籌為輔，重點(diǎn)保障城鎮居民參保當期住院和門(mén)診大病基本醫療需求;

(三)堅持權利與義務(wù)相對應，以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助;

(四)堅持參保自愿，實(shí)行屬地管理;

(五)堅持以收定支、收支平衡，略有結余;

(六)堅持統籌協(xié)調,做好各類(lèi)醫療保障制度之間的銜接。

第三條城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，基本醫療保險基金全市統一管理。

第四條市勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)負責全市城鎮居民基本醫療保險工作。縣(區)勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。市醫療保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)工作的指導和管理。縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦轄區內的城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)。

第二章參保范圍和對象

第五條本市行政區域內城鎮常住戶(hù)籍，未參加城鎮職工基本醫療保險，且符合下列條件之一的城鎮居民，均可參加城鎮居民基本醫療保險。

(一)城鎮學(xué)齡前兒童、全日制學(xué)校學(xué)生(包括大、中專(zhuān)院校、職業(yè)高中、技校學(xué)生)和18周歲以下非在校少年兒童(簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生和兒童，下同);

(二)年滿(mǎn)18周歲以上非從業(yè)城鎮居民。

第三章基金籌集及標準

第六條城鎮居民基本醫療保險基金的構成

(一)參保城鎮居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第七條城鎮居民基本醫療保險籌資標準

(一)學(xué)生和兒童實(shí)行定額籌資，每人每年籌資110元。

(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮居民每人每年按上年度全市城鎮居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。

(三)學(xué)生和兒童籌集的基本醫療保險費全部用于建立住院和門(mén)診大病醫療費用統籌基金;18周歲以上非從業(yè)城鎮居民籌集的基本醫療保險費按每人每年30元標準建立普通門(mén)診醫療費用統籌基金，其余部分用于建立住院和門(mén)診大病醫療費用統籌基金。

(四)城鎮居民上年度人均可支配收入以市統計局公布的數據為準。

第八條政府補助標準

(一)學(xué)生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，每人每年再補助20元。

(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。

(三)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養人(扶養人、撫養人)的"三無(wú)人員"給予全額補助，個(gè)人不再繳納醫療保險費。

(四)政府補助資金由中央、省、市、縣(區)財政補助構成。除中央、省財政補助外，應由市本級和縣(區)財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負擔。

第九條有條件的用人單位，可對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險給予適當補助，在單位福利費中列支，并享受?chē)乙幎ǖ亩愂展膭钫摺?/p>

第十條城鎮居民基本醫療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個(gè)人或家庭繳納。初次參保繳費后，應在每年第四季度一次性繳納下年度醫療保險費。未在規定時(shí)間內繳費的，可在次年1至6月補繳醫療保險費，但補繳時(shí)間不超過(guò)6月底，補繳后享受醫療保險待遇。超過(guò)6個(gè)月未補繳醫療保險費的，中斷醫療保險關(guān)系。

第十一條非從業(yè)城鎮居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，由所在街道(社區)、鄉鎮基層就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)站(中心)組織參保。

第四章醫療保險待遇

第十二條城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍參照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。

第十三條城鎮居民基本醫療保險待遇包括住院醫療費用(含門(mén)診大病，下同)和門(mén)診醫療費用兩部分。

參保城鎮居民在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用實(shí)行單次結算。城鎮居民在一個(gè)自然年度內累計住院醫療費用最高支付限額為30000元。

18周歲以上非從業(yè)城鎮居民發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用,實(shí)行當次門(mén)診診斷治療結算,普通門(mén)診治療起付標準每次為200元，符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的普通門(mén)診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為30%，一個(gè)自然年度內累計最高支付限額為200元。

第十四條城鎮居民基本醫療保險住院起付標準:三級醫療機構700元;二甲醫療機構500元;二乙醫療機構400元;一級及未達到等級的醫療機構300元;社區衛生服務(wù)機構200元;轉市外醫療機構1000元。

第十五條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為:住院醫療費用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%;住院醫療費用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%;住院醫療費用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%;住院醫療費用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。

第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門(mén)診大病，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用參照二乙醫療機構的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。一個(gè)參保繳費年度內發(fā)生的門(mén)診大病醫療費用只計算一次起付標準。

第十七條鼓勵城鎮居民連續繳費，實(shí)行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。

第十八條城鎮居民基本醫療保險待遇的起始時(shí)間

(一)本辦法實(shí)施一年內參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

(二)本辦法實(shí)施滿(mǎn)一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿(mǎn)6個(gè)月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

(三)參保后中斷繳費6個(gè)月以上續保的，自續保繳費之日起滿(mǎn)6個(gè)月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。連續繳費年限從續保時(shí)重新開(kāi)始計算。

(四)學(xué)生和兒童的基本醫療保險繳費年限不計算城鎮居民基本醫療保險的連續繳費年限。

第十九條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，按規定的支付比例報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔部分，可以通過(guò)城鎮居民補充醫療保險、商業(yè)補充醫療保險及城市醫療救助解決。具體辦法另行制定。

第五章醫療服務(wù)管理

第二十條城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店管理。城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)的醫療機構、零售藥店為城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店，并按照管理的有關(guān)規定簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十一條參保居民因病在定點(diǎn)醫療機構住院，治療效果不明顯的，可申請轉院治療，由所住定點(diǎn)醫療機構簽署意見(jiàn)并報醫療保險經(jīng)辦機構備案(危重、搶救病人除外)。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫管理，參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。

第二十二條城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店要認真執行醫療保險有關(guān)政策規定，自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為，嚴格履行醫療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施項目參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。

第二十四條城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫療保險費的，醫療保險經(jīng)辦機構有權拒絕支付;已經(jīng)支付的，有權予以追回并按醫療保險服務(wù)協(xié)議處理。城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店違反醫療保險服務(wù)協(xié)議的，由勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)責令其限期改正，限期內未改正的，取消定點(diǎn)資格，構成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第二十五條建立城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店監督管理考核制度。勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構要對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，根據考核情況給予獎懲。

第六章基金管理和監督

第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行"專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)賬核算、收支兩條線(xiàn)"管理，嚴禁任何部門(mén)、單位和個(gè)人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金的管理，各級財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金監督管理，各級審計部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金審計監督。

城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構應建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構工作人員因濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險基金流失的，由勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)追回流失的基金;構成犯罪的移送司法機關(guān)處理。

第七章組織管理

第二十八條市政府建立城鎮居民基本醫療保險聯(lián)席會(huì )議制度，負責組織協(xié)調城鎮居民基本醫療保險工作，重大問(wèn)題向市政府報告并提出意見(jiàn)和建議。各縣(區)也要建立相應制度，負責轄區內城鎮居民基本醫療保險統籌協(xié)調工作。

第二十九條勞動(dòng)保障部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險組織協(xié)調工作;衛生部門(mén)負責制定并落實(shí)城鎮居民就醫的優(yōu)惠政策;民政部門(mén)負責城市低保人員資格的確認工作;教育部門(mén)負責組織和督促學(xué)校做好在校學(xué)生的參保、登記和費用歸集工作;殘聯(lián)負責殘疾人資格的確認工作;宣傳、發(fā)改、財政、監察、審計、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監督等部門(mén)，按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第三十條各級醫療保險經(jīng)辦機構應使用全省統一開(kāi)發(fā)的城鎮居民醫療保險信息管理系統軟件，加強醫療保險基金管理，提高醫療保險服務(wù)水平，完善費用結算辦法，簡(jiǎn)化手續。城鎮居民政策咨詢(xún)、參保繳費、變更登記、就醫管理等盡可能依托街道(社區)、鄉鎮基層就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)站(中心)完成，方便城鎮居民參保繳費和及時(shí)報銷(xiāo)醫療費用。

第三十一條各級人民政府要加強醫療保險經(jīng)辦機構、街道(社區)、鄉鎮基層就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)站(中心)建設。落實(shí)市、縣(區)城鎮居民醫療保險經(jīng)辦機構、街道(社區)、鄉鎮基層就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)站(中心)所需編制、人員和工作經(jīng)費。同級財政部門(mén)應根據城鎮居民醫療保險業(yè)務(wù)工作的擴展，逐步增加工作經(jīng)費的投入，對籌集城鎮居民醫療保險費所需的專(zhuān)項經(jīng)費，按當年籌集城鎮居民醫療保險費總額的2%納入同級財政預算。