溫州市城鎮醫療保險辦法

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第132號

《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》已經(jīng)市人民政府第61次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自公布之日起施行。

市長(cháng) 陳金彪

二〇一二年二月十日

文件全文

溫州市人民政府關(guān)于修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件的決定

一、市人民政府決定對《溫州市城鎮醫療保險辦法》(溫州市人民政府令第90號)作如下修改:

(一)第二條第(二)項修改為:"靈活就業(yè)人員"。

(二)第八條第(二)項刪除"參加養老保險且"，將"統籌基金"修改為:"住院醫療保險費"。

(三)第九條第(一)項、第十八條中參保單位的繳費費率改為:"3.5%"。第十八條第(一)項中劃入比例改為:"1%"、第(二)項中劃入比例改為:"1.3%"。

(四)第十九條中將"住院醫療費用"修改為:"醫療費用"。

(五)第二十一條刪除第(三)項;第(六)項將"基本醫療保險制度"修改為:"門(mén)診統籌"。

(六)第二十五條第一款修改為:"參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準:一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元"。

(七)第二十六條修改為:"一個(gè)醫保年度內，參保人員符合基本醫療保險范圍的住院和特殊病種門(mén)診醫療費用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的醫療費用累計在起付標準(含)以下部分由個(gè)人自負，起付標準以上最高限額(含)以下部分，按以下辦法支付:(一)起付標準以上至上年度全省職工年平均工資2倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付85%，個(gè)人自負15%;退休人員統籌基金支付90%，個(gè)人自負10%。(二)全省職工年平均工資2倍以上至6倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個(gè)人自負10%;退休人員統籌基金支付95%，個(gè)人自負5%。超過(guò)最高限額的住院和特殊病種門(mén)診醫療費用，統籌基金不予支付"。

(八)第二十七條增加第(七)項:"精神分裂癥治療";第(八)項:"重癥情感性精神障礙治療"。

(九)第二十八條第一款修改為:"基本醫療保險的用藥范圍和服務(wù)項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目目錄》"。

(十)第二十九條修改為:"參保人員轉溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門(mén)診費用，均先由個(gè)人按不高于5%(其中市區為5%)自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇報銷(xiāo);其中參保公務(wù)員按公務(wù)員補助政策規定支付。市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門(mén)診醫療費用，個(gè)人不必先自理，直接按參保地基本醫療保險待遇報銷(xiāo)。"

(十一)第三十一條修改為:"下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規定以外的醫療費用;(二)在非醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發(fā)生的醫療費用;(三)應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用;(四)應當由第三人負擔的醫療費用;(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;(六)在境外就醫的醫療費用;(七)基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。"

(十二)第三十八條第一款增加:"大病醫療救助統籌月繳費標準不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%"。第(一)項修改為:"在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納";第(二)項修改為:"靈活就業(yè)人員每人每月9元，按月繳納"。

(十三)第三十九條修改為:"在一個(gè)年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫療保險規定范圍的住院(含特殊病種門(mén)診)醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高限額以上、不超過(guò)最高限額15萬(wàn)元(含)的，按參保地大病醫療救助待遇規定報銷(xiāo)，在職人員大病救助金支付比例不低于70%(其中市區為80%)，退休、退職人員大病救助金支付比例不低于80%(其中市區為90%)。超過(guò)最高限額15萬(wàn)元的住院(含特殊病種門(mén)診)醫療費用，大病醫療救助金不予支付"。

(十四)第四十條第三款修改為:"人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同衛生、食品藥品監管部門(mén)根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經(jīng)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，并向社會(huì )公布。其中，縣(市)審查確定的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店，須報市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)確認并向社會(huì )公布后，方可作為溫州市基本醫療保險定點(diǎn)單位"。

(十五)第五十一條修改為:"市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構、零售藥店實(shí)施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點(diǎn)資格。溫州市基本醫療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)另行制定。"

另外，對個(gè)別條文的文字和條文的順序作適當修改和相應調整。

…………。

本決定自公布之日起施行。

《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件根據本決定作相應修改，重新公布。

溫州市城鎮醫療保險辦法

(2007年3月6日溫州市人民政府令第90號發(fā)布;根據2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》修正)

第一章總則

第一條為建立和完善城鎮醫療保險制度，保障參加醫療保險人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)的基本醫療，根據國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和個(gè)人:

(一)城鎮各類(lèi)企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織及其職工(含退休、退職人員);

(二)靈活就業(yè)人員;

(三)市政府確定的城鎮其他居民。

第三條建立和完善城鎮醫療保險制度必須堅持下列原則:

(一)醫療保險水平應當與經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(二)參保范圍內的所有單位和個(gè)人必須參加醫療保險，實(shí)行屬地管理;

(三)醫療保險費由參保單位和參保人員共同負擔;

(四)醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合;

(五)建立以基本醫療保險為主，以大病醫療救助、補充醫療保險等為輔的多層次醫療保障體系。

第四條溫州市區(含鹿城區、甌海區、龍灣區、溫州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區)和各縣(市)分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實(shí)施醫療保險基金的籌集、使用和管理。

第五條溫州市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)是本市醫療保險工作的主管部門(mén)，負責本辦法的組織實(shí)施。各縣(市)人力資源和社會(huì )保障部門(mén)是本行政區域醫療保險工作的主管部門(mén)。社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責醫療保險的日常管理工作。

地稅部門(mén)負責醫療保險費的征收工作。

各級財政、審計、物價(jià)、衛生、食品藥品監管等部門(mén)按照各自職責，協(xié)同做好醫療保險工作。

第二章醫療保險費的籌集和管理

第六條基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。

基本醫療保險費以上年度全省職工平均工資為繳費基數。

第七條參保單位統籌基金按照下列標準和方式繳納:

(一)機關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位。

按本單位全部職工(含退休、退職人員)本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納。

(二)其他參保單位。

1.在職人員:按本單位全部在職人員本年度醫療保險繳費基數總額的6%，按月繳納;

2.2000年10月1日后(含)陸續達到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續時(shí)醫療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年;

3.2000年10月1日前(不含)已退休、退職人員，用人單位按"參保當年醫療保險繳費基數的6%×12個(gè)月×退休退職人員應繳年限"的標準一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納，分期繳納期限為3至10年。退休、退職人員應繳年限計算標準為:70周歲(含)以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算(下同)。

第八條靈活就業(yè)人員住院醫療保險費按下列標準和方式繳納:

(一)法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員統籌基金繳費標準及最低繳費年限同本辦法第七條第(二)項其他參保單位的在職人員，按年度繳納，逐步過(guò)渡到按月繳納;

(二)已辦理退休手續的靈活就業(yè)人員住院醫療保險費按"參

保當年醫療保險繳費基數的6%×12個(gè)月×20年"的標準一次性繳納。

第九條個(gè)人帳戶(hù)按照下列標準和方式繳納:

(一)參保單位按本單位全部職工(含退休、退職人員)本年度醫療保險繳費基數總額的3.5%，按月繳納，按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶(hù);

(二)職工個(gè)人(不含退休、退職人員)按本年度繳費基數的2%，按月繳納。

第十條參保單位、參保人員必須按規定及時(shí)足額繳納醫療保險費。未按規定繳納的，由地稅部門(mén)按《社會(huì )保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。滯納金并入統籌基金。

基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

第十一條用人單位不按規定參保或者參保單位欠繳醫療保險費未按規定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫療費由所在單位承擔，基本醫療保險基金不予支付。

參保單位中斷繳費后重新開(kāi)始繳納并補繳中斷期間的基本醫療保險費和滯納金后，其職工(含退休、退職人員)可在本單位補繳后繼續享受中斷期間的基本醫療保險待遇。

第十二條靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新參加基本醫療保險的，須再連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月，在第7個(gè)月開(kāi)始重新享受基本醫療保險待遇。

中斷繳費后選擇補繳的，按當年醫療保險繳費基數補足中斷的基本醫療保險費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開(kāi)始6個(gè)月內的基本醫療保險待遇。

第十三條統籌基金按年度繳費的，1個(gè)醫療保險年度內不繳費即視為中斷繳費;按月繳費的，3個(gè)月不繳費即視為中斷繳費。

首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補繳參保前的醫療保險費。

第十四條人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。醫療保險工作經(jīng)費列入各級財政預算，不得從基金中提取。

基本醫療保險費納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，由財政部門(mén)依法進(jìn)行監督。審計部門(mén)應定期對基本醫療保險基金的收支情況進(jìn)行審計。

第十五條基本醫療保險基金的銀行計息辦法:

(一)當年籌集的部分，按同期銀行活期存款利率計息;

(二)上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;

(三)存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年零存整取儲蓄利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十六條基本醫療保險費的列支渠道:

(一)國家機關(guān)和財政全額撥款的事業(yè)單位，在社會(huì )保障費中列支;

(二)其他事業(yè)單位，在醫療費中列支;

(三)企業(yè)在勞動(dòng)保險費中列支。

第三章統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十七條基本醫療保險的統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)實(shí)行分別管理，分開(kāi)核算，不得相互擠占挪用。

第十八條個(gè)人帳戶(hù)由兩部分組成:參保人員(不含退休、退職人員)按本年度繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費全部按實(shí)計入個(gè)人帳戶(hù);參保單位按本單位全體人員(含退休、退職人員)本年度醫療保險繳費基數總額的3.5%繳納的基本醫療保險費，按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶(hù)。具體比例為:

(一)45周歲以下的，按繳費基數的1%劃入;

(二)45周歲(含)以上至退休、退職前的，按繳費基數的1.3%劃入;

(三)退休(退職)后至70周歲以下的，按繳費基數的2%劃入;

(四)70周歲(含)以上的，按繳費基數的2.3%劃入。

第十九條統籌基金用于支付符合基本醫療保險規定的起付標準以上最高限額以下、個(gè)人自負部分以外的醫療費用和部分特殊病種門(mén)診醫療費用。

第二十條個(gè)人帳戶(hù)主要用于下列門(mén)診醫療費用:

(一)個(gè)人帳戶(hù)當年資金用于支付符合基本醫療保險規定的在定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)(急)診費用和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用;

(二)個(gè)人帳戶(hù)歷年結余資金用于支付符合基本醫療保險規定的在定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)(急)診費用和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用以及按規定應由個(gè)人自理和自負的醫療費用。

第二十一條個(gè)人帳戶(hù)按照下列規定管理:

(一)個(gè)人帳戶(hù)年初預劃，當年全部資金可以在本年度內調劑使用;

(二)一個(gè)年度內，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當年個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，從下一年度起予以調整;

(三)參保人員死亡后，個(gè)人帳戶(hù)余額可由其法定繼承人依法繼承;

(四)參保人員出國(境)定居的，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性發(fā)還本人;

(五)參保人員工作調動(dòng)的，個(gè)人帳戶(hù)余額可予以轉移到調入地;調入地未實(shí)行門(mén)診統籌的，其個(gè)人帳戶(hù)余額可一次性發(fā)還本人;當年度個(gè)人帳戶(hù)有透支的，應當結清透支的醫療費;

(六)異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個(gè)人帳戶(hù);

(七)參保人員個(gè)人帳戶(hù)中當年劃入額不計息，上年末個(gè)人帳戶(hù)余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。

第四章醫療保險待遇

第二十二條參保單位參加醫療保險并繳納醫療保險費的，其全部參保人員在繳費當月即享受基本醫療保險待遇。

已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫療保險住院統籌待遇。

第二十三條首次參加基本醫療保險的靈活就業(yè)人員，按年度繳費的，在首次繳費后的第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫療保險待遇;按月繳費的，在連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后，從第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫療保險待遇。

第二十四條參保人員達到法定退休年齡時(shí)，醫療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或者靈活就業(yè)人員一次性補足20年后，可終身享受基本醫療保險待遇。

第二十五條參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準:一級及其他醫療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元。

一個(gè)年度內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。

第二十六條一個(gè)醫保年度內，參保人員符合基本醫療保險范圍的住院和特殊病種門(mén)診醫療費用年度最高限額，為上年度全省職工年平均工資的6倍。參保人員年度內發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的醫療費用累計在起付標準(含)以下部分由個(gè)人自負，起付標準以上最高限額(含)以下部分，按以下辦法支付:

(一)起付標準以上至上年度全省職工年平均工資2倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付85%，個(gè)人自負15%;退休人員統籌基金支付90%，個(gè)人自負10%;

(二)全省職工年平均工資2倍以上至6倍(含)以下的部分，在職人員統籌基金支付90%，個(gè)人自負10%;退休人員統籌基金支付95%，個(gè)人自負5%。

超過(guò)最高限額的住院和特殊病種門(mén)診醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十七條下列特殊病種的門(mén)診醫療費用列入統籌基金支付范圍，待遇標準視同住院:

(一)各類(lèi)惡性腫瘤的治療;

(二)器官移植后的抗排異治療;

(三)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

(四)系統性紅斑狼瘡的治療;

(五)再生障礙性貧血的治療;

(六)血友病的治療;

(七)精神分裂癥治療;

(八)重癥情感性精神障礙治療。

統籌地區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)可以會(huì )同財政、衛生部門(mén)根據統籌基金收支情況提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第二十八條基本醫療保險的用藥范圍和服務(wù)項目必須符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目目錄》。

參保人員需要使用乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)服務(wù)項目發(fā)生的醫療費，先由個(gè)人自理部分醫療費后，再按規定支付。

第二十九條參保人員轉溫州市外治療或者到市外出差、休假期間，因緊急情況就醫發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉外地治療特殊病種的門(mén)診費用，均先由個(gè)人按不高于5%(其中市區為5%)自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇報銷(xiāo);其中參保公務(wù)員按公務(wù)員補助政策規定支付。

市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門(mén)診醫療費用，個(gè)人不必先自理，直接按參保地基本醫療保險待遇報銷(xiāo)。

第三十條參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費，先由個(gè)人墊付，由用人單位或者個(gè)人按有關(guān)規定到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核結算。

第三十一條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規定以外的醫療費用;

(二)在非醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發(fā)生的醫療費用;

(三)應當從工傷保險基金或者生育保險基金中支付的醫療費用;

(四)應當由第三人負擔的醫療費用;

(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;

(六)在境外就醫的醫療費用;

(七)基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

第三十二條離休干部(老紅軍)、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療經(jīng)費由原渠道解決。

第三十三條建國前參加革命的老工人在參加基本醫療保險的基礎上，用人單位應給予建立補充醫療保險。其符合范圍的應由個(gè)人自負的住院醫療費，用人單位予以全額補助;門(mén)診醫療費，用人單位予以補助50%。

第三十四條市級(含)以上勞動(dòng)模范和1956年至1964年期間的省先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，按有關(guān)規定支付。

第三十五條國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受?chē)乙幎ǖ尼t療補助政策。

《公務(wù)員醫療補助辦法》由統籌地區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)制定，報同級人民政府批準后公布實(shí)施。

第三十六條企業(yè)及不享受公務(wù)員醫療補助的有關(guān)事業(yè)單位在參加基本醫療保險基礎上，應為職工建立補充醫療保險，所需補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠郑趧趧?dòng)保險費中列支。

第五章大病醫療救助

第三十七條建立大病醫療救助金，納入財政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用。大病醫療救助金由下列項目組成:

(一)參保人員個(gè)人繳納的大病醫療救助統籌費;

(二)每年從當年基本醫療保險統籌基金提取3%;

(三)財政專(zhuān)項補貼;

(四)社會(huì )捐贈或者其他。

第三十八條參保人員在參加基本醫療保險的同時(shí)應參加大病醫療救助統籌。大病醫療救助統籌月繳費標準不高于上年度全省職工月平均工資的0.5%。市區參保人員大病醫療救助統籌費按照下列標準和方式繳納:

(一)在職人員每人每月9元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納;

(二)靈活就業(yè)人員每人每月9元，按月繳納;

(三)退休、退職人員每人每月3元，由工資(養老金)發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。

第三十九條在一個(gè)年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫療保險規定范圍的住院(含特殊病種門(mén)診)醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高限額以上、不超過(guò)最高限額15萬(wàn)元(含)的，按參保地大病醫療救助待遇規定報銷(xiāo)，在職人員大病救助金支付比例不低于70%(其中市區為80%)，退休、退職人員大病救助金支付比例不低于80%(其中市區為90%)。

超過(guò)最高限額15萬(wàn)元的住院(含特殊病種門(mén)診)醫療費用，大病醫療救助金不予支付。

第六章醫療保險服務(wù)管理

第四十條基本醫療保險的醫療服務(wù)由定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店承擔。

經(jīng)衛生行政部門(mén)批準并取得執業(yè)許可的醫療機構，經(jīng)食品藥品監管等有關(guān)部門(mén)批準并取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執照的零售藥店，均可向統籌地區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)申請定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格。

人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同衛生、食品藥品監管部門(mén)根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，合理配置資源、方便就醫的原則經(jīng)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，并向社會(huì )公布。其中，縣(市)審查確定的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店，須報市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)確認并向社會(huì )公布后，方可作為溫州市基本醫療保險定點(diǎn)單位。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫療保險服務(wù)合同，明確雙方的權利和義務(wù)。

第四十一條參保人員就醫購藥，應當出示社會(huì )保障卡和醫療證。定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店必須校驗社會(huì )保障卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。

第四十二條參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)，應向醫療機構繳納一定額度的預付款，用于個(gè)人負擔的醫療費用。

參保人員住院治療終結時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應通知出院，及時(shí)辦理出院手續。參保人員無(wú)正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個(gè)人承擔。

第四十三條參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療費個(gè)人負擔的部分，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應向參保人員收取;醫療保險基金支付的部分，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當如實(shí)記帳。

第四十四條定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時(shí)傳送社會(huì )保險經(jīng)辦機構。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進(jìn)行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店。

醫療保險結算辦法由統籌地區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十五條人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應加強內部管理，建立報銷(xiāo)支付審核監管制度。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應建立報銷(xiāo)審核責任制，確保基本醫療保險基金安全。

第四十六條人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應成立由醫藥學(xué)專(zhuān)家組成的醫療技術(shù)鑒定小組，履行以下職能:

(一)為醫療保險配套政策的制定提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún);

(二)為醫療保險的管理工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導;

(三)對有爭議的醫療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定;

(四)其他相關(guān)職能。

第四十七條定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店必須成立醫療保險管理辦公室，明確專(zhuān)人負責，制定落實(shí)基本醫療保險政策的具體管理辦法，嚴格執行基本醫療保險的有關(guān)規定。

第四十八條定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店必須配備基本醫療保險計算機管理系統終端，并與人力資源和社會(huì )保障部門(mén)聯(lián)網(wǎng)運行。

第四十九條定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應加強內部管理和職業(yè)道德教育，規范醫藥服務(wù)行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理控制醫療費用。

第五十條人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應加強對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的監管檢查，規范定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的基本醫療保險服務(wù)行為，并將監督檢查情況向社會(huì )公布。

人力資源和社會(huì )保障部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督檢查時(shí)，定點(diǎn)單位和有關(guān)人員應積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案、病歷和數據等相關(guān)材料。

第五十一條市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構、零售藥店實(shí)施信用等級評定。拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點(diǎn)資格。

溫州市基本醫療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

第五十二條人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應建立定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店信用檔案，將監督檢查、年度考核發(fā)現的情況和投訴舉報查實(shí)的情況如實(shí)記入信用檔案。

第七章法律責任

第五十三條違反本辦法規定，法律、法規和規章已有處罰規定的，從其規定。

第五十四條用人單位有下列行為之一的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回醫療保險基金損失，并由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)責令限期改正、通報批評;情節嚴重的，依法予以處罰:

(一)瞞報職工人數的;

(二)將患重病人員掛靠本單位，為其辦理醫療保險手續的;

(三)采取欺騙、虛構事實(shí)、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇或者醫療保險基金支出的;

(四)其他違反醫療保險有關(guān)規定的行為。

第五十五條參保人員有下列行為之一的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回醫療保險基金損失，并由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)責令限期改正、通報批評;情節嚴重的，可以暫停其3至6個(gè)月的醫療保險待遇，并依法予以處罰:

(一)將醫療證、社會(huì )保障卡轉借他人就醫、購藥的;

(二)偽造或者冒用他人醫療證、社會(huì )保障卡就診、購藥的;

(三)采取欺騙、虛構事實(shí)、偽造憑證等手段騙取醫療保險待遇的;

(四)其他違反醫療保險有關(guān)規定的行為。

第五十六條定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回醫療保險基金損失，依照合同約定承擔責任;由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)責令限期整改、通報批評;情節嚴重的，暫停其定點(diǎn)資格3至12個(gè)月;拒不整改或者經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格:

(一)診治、記帳不校驗醫療證、社會(huì )保障卡，將非參保人員的醫療費用、非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的;

(二)不執行診療常規、不掌握出入院標準或者允許、縱容冒名就診、掛名住院的;

(三)不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開(kāi)藥、串換藥品、醫療服務(wù)項目的;

(四)未經(jīng)批準擅自連接醫療保險計算機網(wǎng)絡(luò )系統，或為非定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店提供醫療保險費用結算的;

(五)違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或者分解收費項目，不執行國家規定的藥品價(jià)格的;

(六)其他違反醫療保險有關(guān)規定的行為。

第五十七條社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)責令其限期改正，追回醫療保險基金損失，并給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)工作嚴重失職或者違反財經(jīng)紀律造成醫療保險基金損失的;

(二)利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;

(三)擅自更改醫療保險待遇或者放寬醫療保險支付標準的;

(四)其他違反醫療保險有關(guān)規定的行為。

第八章附則