濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

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頒布時(shí)間

濟南市人民政府令
第232號

《濟南市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第4次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布。

市長(cháng) 張建國

二OO八年六月二十七日

主要內容

第一章總則

第一條 為保障城鎮居民基本醫療，根據國家和省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:

(一)自愿參保，政府補助;

(二)醫療保障待遇與籌資水平相適應;

(三)重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫療需求，兼顧門(mén)診;

(四)與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度相銜接。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行屬地管理。具有本市行政區域城鎮居民戶(hù)籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人)，均可以參加城鎮居民基本醫療保險:

(一)中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工院校和特殊教育學(xué)校學(xué)生，下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民;

(二)男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)55周歲且不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的老年居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民);

(三)年滿(mǎn)18周歲，男未滿(mǎn)60周歲、女未滿(mǎn)55周歲，且無(wú)職業(yè)、無(wú)收入、未參加社會(huì )保險的其他非從業(yè)城鎮居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)其他非從業(yè)居民)。

在異地退休后戶(hù)籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

法定勞動(dòng)年齡的個(gè)體工商業(yè)戶(hù)雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

第四條 本市城鎮居民基本醫療保險實(shí)行統一政策。歷下區、市中區、槐蔭區、天橋區、歷城區和長(cháng)清區(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市內6區)實(shí)行市級統籌。

各縣(市)人民政府應當根據本辦法規定，結合當地實(shí)際，就城鎮居民基本醫療保險的基金籌集標準、享受待遇標準以及管理模式制定實(shí)施意見(jiàn)，報市政府批準后實(shí)施。待條件成熟適時(shí)納入市級統籌。

第五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門(mén)，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實(shí)施和監督管理。區勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責對區醫療保險經(jīng)辦機構的監督管理和本轄區城鎮居民的參保組織等工作。

財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險政府補助資金籌集、基金的劃撥和監督管理工作。

衛生部門(mén)負責協(xié)助加強對定點(diǎn)醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策的監督工作。教育部門(mén)負責入托兒童、在校學(xué)生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計、統計、食品藥品監督、物價(jià)、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自職責，協(xié)同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金管理、撥付以及對區醫療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務(wù)指導。

區醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區城鎮居民基本醫療保險費征收、醫療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現金報銷(xiāo)的待遇審核支付等工作。

街道(鎮)勞動(dòng)保障工作機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章基金的籌集

第七條 城鎮居民基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫療保險基金)的來(lái)源包括:

(一)參保人個(gè)人繳納的城鎮居民基本醫療保險費;

(二)各級政府補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)社會(huì )捐助資金;

(五)其他渠道籌集的資金。

第八條 市內6區城鎮居民基本醫療保險費(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫療保險費)按照以下標準籌集:

(一)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮居民按照每人每年100元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納40元，政府補助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納200元，政府補助300元;

(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標準籌集。其中，個(gè)人繳納400元，政府補助100元;

(四)重度殘疾和享受城鎮最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標準給予全額補助。

各縣(市)城鎮居民基本醫療保險費，按照未成年城鎮居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標準籌集。其中政府對未成年城鎮居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標準給予補助;重度殘疾和享受城鎮最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標準給予全額補助。

政府補助資金，除省級以上財政補助部分外，市級財政按照一定比例對縣(市)、區給予補助。其中，對市內6區(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區)補助50%，對商河縣補助20%，對平陰縣、濟陽(yáng)縣補助10%，章丘市由地方財政全額負擔。政府補助資金按年度列入財政預算，由財政部門(mén)直接劃入居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

第九條 居民醫療保險費用于建立居民醫療保險基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第十條 居民醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨列賬、專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第十一條 參保人按年度在繳費期內一次性足額繳納居民醫療保險費后，方可按醫療年度享受居民醫療保險待遇;在繳費期內未按時(shí)足額繳費的，不享受本醫療年度的居民醫療保險待遇。

第十二條 每年10月1日至12月31日為居民醫療保險費繳費期，自繳費次年1月1日起享受居民醫療保險待遇。參保人繳費后在繳費期內死亡的，可向區醫療保險經(jīng)辦機構申請返還當年所繳納費用。

新生兒可在戶(hù)籍登記后一次性繳納全年居民醫療保險費，自繳費次月起享受居民醫療保險待遇。

每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫療年度。

第十三條 參保的入托兒童、在校學(xué)生居民醫療保險費的繳納工作，由所在托幼機構、學(xué)校負責辦理。

托幼機構、中小學(xué)校應當在本辦法施行后，自第一個(gè)繳費期開(kāi)始為參保的入托兒童和在校學(xué)生辦理參保手續。

第十四條 已參加城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，不得同時(shí)參加居民醫療保險。

參加居民醫療保險的，就業(yè)后參加城鎮職工基本醫療保險，在退休時(shí)達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民醫療保險的個(gè)人累積繳費額可以折抵城鎮職工基本醫療保險費補繳額。

第十五條 參保人就業(yè)后轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，自享受城鎮職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受居民醫療保險待遇。

參保人在一個(gè)醫療年度內，轉為參加城鎮職工基本醫療保險后又失業(yè)的，可繼續享受本醫療年度居民醫療保險待遇。

第十六條 符合參保條件未參保或者參保后中斷繳費的，應當在規定繳費期內將歷年或者中斷繳費期間的個(gè)人應負擔部分補齊后，方可享受下一個(gè)醫療年度居民醫療保險待遇。

第三章居民醫療保險待遇

第十七條 居民醫療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規定的門(mén)診、住院以及門(mén)診規定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫療費用。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據居民醫療保險基金的收支情況，適時(shí)調整門(mén)診規定病種目錄，并向社會(huì )公布。

第十八條 參保人在一個(gè)醫療年度內，住院或者門(mén)診規定病種治療發(fā)生的醫療費用，起付標準以下由個(gè)人負擔。住院和門(mén)診規定病種的起付標準分別計算。

住院的起付標準，按照一級醫療機構(含社區衛生服務(wù)機構)200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元的標準確定。在一個(gè)醫療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。門(mén)診規定病種的起付標準，在一個(gè)醫療年度內參保人只執行一次，標準為200元。

第十九條 參保人在一個(gè)醫療年度內住院和門(mén)診規定病種治療發(fā)生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用(含個(gè)人按一定比例負擔部分)實(shí)行最高支付限額制度，標準為6萬(wàn)元。

第二十條 參保人在一個(gè)醫療年度內住院或門(mén)診規定病種治療發(fā)生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用，由居民醫療保險基金和個(gè)人根據醫療機構等級按照以下標準分擔:

(一)在一級醫療機構(含社區衛生服務(wù)機構)醫療的，由居民醫療保險基金支付70%，個(gè)人負擔30%;

(二)在二級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付60%，個(gè)人負擔40%;

(三)在三級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付50%，個(gè)人負擔50%。

參保人連續繳費的，居民醫療保險基金支付比例自第二個(gè)醫療年度起每年比照前款規定提高1個(gè)百分點(diǎn)，累計不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條 一個(gè)醫療年度內，參保人在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的門(mén)診醫療費用，累計不超過(guò)200元的部分，由居民醫療保險基金按照20%的標準支付。

第二十二條 在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門(mén)診急診醫療費用，在居民醫療保險基金支付范圍內累計超過(guò)200元以上的部分，由居民醫療保險基金支付80%，在一個(gè)醫療年度內最高支付限額為2000元(含個(gè)人按一定比例負擔部分)。

第二十三條 危重病人在門(mén)診搶救無(wú)效死亡的，其符合居民醫療保險基金支付范圍規定的急診費用由居民醫療保險基金按照住院有關(guān)規定支付，不再執行起付標準。

參保人因病情需要，在同一定點(diǎn)醫療機構由急診觀(guān)察直接轉入住院治療后，急診觀(guān)察發(fā)生的醫療費用，并入住院費用統一結算。

第二十四條 參保人需要轉院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級甲等定點(diǎn)醫療機構或者市級以上專(zhuān)科醫院提出專(zhuān)家意見(jiàn)后，報區醫療保險經(jīng)辦機構備案。

經(jīng)備案轉往外地住院治療的，醫療費用個(gè)人負擔比例相應增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉院發(fā)生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

第二十五條 參保人發(fā)生本市居民醫療保險規定乙類(lèi)藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務(wù)設施項目的醫療費用，先由參保人按照規定比例自付，再按第二十條的規定分別由居民醫療保險基金和個(gè)人負擔。

第二十六條 參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶(hù)籍遷出本市等，其居民醫療保險待遇即時(shí)終止。

第二十七條 參保人以下情況發(fā)生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付:

(一)因違反有關(guān)法律規定所致傷害的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導致傷亡的;

(三)生育及相關(guān)手術(shù);

(四)整形、美容、矯正等治療;

(五)康復性治療的;

(六)有第三者責任賠償的;

(七)其他不符合居民醫療保險規定支付范圍的。

第四章管理和監督

第二十八條 居民醫療保險的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設施范圍參照本市城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關(guān)規定執行。

第二十九條 居民醫療保險基金的結算管理，堅持"以收定支、收支平衡、保障基本醫療"的原則，采取總量控制、定額結算與質(zhì)量考核相結合的結算方式。具體結算管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)制定。

第三十條 醫療保險機構應當在參保人首次足額繳納居民醫療保險費后為其辦理醫療保險卡。參保人應當持本人醫療保險卡等有效證件到定點(diǎn)醫療機構就醫。定點(diǎn)醫療機構的范圍及管理，參照城鎮職工基本醫療保險的相關(guān)規定執行。

危重病人緊急搶救，可以就近在非定點(diǎn)醫療機構住院治療。但自住院之日起3日內應當向區醫療保險經(jīng)辦機構報告。病情允許后，應當轉到定點(diǎn)醫療機構治療;無(wú)正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人的，居民醫療保險基金不予支付。

第三十一條 參保人申請享受門(mén)診規定病種待遇，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構確認后，發(fā)給門(mén)診規定病種醫療證件。

第三十二條 參保人不得偽造、涂改處方、費用單據，騙取醫療待遇，不得將本人醫療證件轉借他人使用。

第三十三條 定點(diǎn)醫療機構應當認真審核參保人就醫證件，并嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準和物價(jià)部門(mén)核準的收費標準。不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫療費用單據等不正當手段，騙取居民醫療保險基金;不得違反定點(diǎn)醫療機構管理的有關(guān)規定。

第三十四條 物價(jià)部門(mén)應當及時(shí)向社會(huì )公布居民醫療保險藥品價(jià)格、診療項目、醫療服務(wù)設施收費標準，定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行。

第三十五條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構應當加強對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實(shí)提供醫療檔案、病歷和有關(guān)數據資料等。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)設立居民醫療保險監督舉報電話(huà)和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

第三十六條 居民醫療保險基金執行統一的社會(huì )保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。醫療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由財政部門(mén)從預算中解決，不得從基金中提取。

第三十七條 醫療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民醫療保險基金收支管理，并接受勞動(dòng)保障、財政、審計等行政部門(mén)的監督檢查。

第五章法律責任

第三十八條 參保人違反本辦法第三十二條規定或騙取資格享受待遇的，由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令其退還騙取的居民醫療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節嚴重的，責令醫療保險經(jīng)辦機構停止其享受本醫療年度的居民醫療保險待遇。

第三十九條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員違反本辦法第三十三條規定的，由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回所支付的醫療費用，并對定點(diǎn)醫療機構處以5000元以上30000元以下罰款。情節較重的，責令醫療保險經(jīng)辦機構暫停與其結算;情節特別嚴重的，取消其定點(diǎn)資格。

第四十條 違反本辦法第三十二條、第三十三條規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法進(jìn)行處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十一條 醫療保險經(jīng)辦機構、街道(鎮)勞動(dòng)保障工作機構及其工作人員有以下行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正;拒不改正的，對主要負責人和直接責任人給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不按規定征收居民醫療保險費的;

(二)不按規定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的;

(三)截留、挪用基本醫療保險費的;

(四)工作失職造成居民醫療保險基金損失的;

(五)利用職權索賄受賄、謀取私利的;

(六)無(wú)正當理由拖延支付或者少付、拒付醫療費用的。

第六章附則

第四十二條 市政府根據居民醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，適時(shí)調整本市居民醫療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準和最高支付限額，并向社會(huì )公布。

第四十三條 不具有本市常駐戶(hù)口的入托兒童和在校學(xué)生，可以參照本辦法有關(guān)規定參加居民醫療保險。

全日制普通高等院校在校學(xué)生的醫療費用，仍按現行規定執行。