上林縣城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

辦法全文

第一章總則

第一條 為進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系，實(shí)現人人享有醫療保障目標，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)和《廣西壯族自治區人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險指導意見(jiàn)》(桂政發(fā)〔2007〕37號)、《南寧市城鎮居民醫療保險暫行辦法》(南府發(fā)〔2007〕101號)的精神，結合本縣實(shí)際，制定本辦法。

第二條 實(shí)施城鎮居民基本醫療保險的原則:堅持低水平起步的原則，根據經(jīng)濟發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點(diǎn)保障城鎮非從業(yè)居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平;堅持自愿的原則，充分尊重群眾意愿;堅持屬地管理、縣級統籌的原則;堅持基本醫療保險費以家庭(個(gè)人)繳費為主，政府給予適當補助及基金以收定支，收支平衡，略有結余的原則;堅持統籌協(xié)調，做好各類(lèi)醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接的原則。

第三條 本辦法適用于本縣范圍內的城鎮居民。

第四條 縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責本縣城鎮居民基本醫療保險的管理和監督及制定發(fā)展規劃，指導、協(xié)調所屬社會(huì )保險經(jīng)辦機構實(shí)施具體工作。縣編辦、財政、發(fā)改委、教育、衛生、公安、民政、殘聯(lián)、食品藥品監督、審計和物價(jià)等有關(guān)部門(mén)應在各自職責范圍內，共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關(guān)工作。

第二章參保范圍

第五條 符合以下條件的城鎮居民納入參保范圍:

(一)不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)成年居民)。包括:

1、男年滿(mǎn)60周歲及以上、女年滿(mǎn)55周歲及以上的人員;

2、享受本縣最低生活保障的人員;

3、持有《中華人民共和國殘疾人證》，喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾的人員。

(二)不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)和少年兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)未成年居民)。

第六條 在異地退休領(lǐng)取養老金而戶(hù)籍遷入本縣的退休人員暫不列入參保范圍。參保人員不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三章基金籌集和管理

第七條 縣本級城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集:

(一)成年居民籌資標準為每人每年150元。其中政府給予補助每人每年50元，成年居民個(gè)人繳納100元。

(二)未成年居民籌資標準為每人每年80元。其中政府給予補助每人每年50元，未成年居民個(gè)人繳納30元。

(三)在上述(一)、(二)項補助基礎上，對符合下列條件的特殊人員，政府再給予補助:

1、未成年居民中屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府給予補助每人每年10元。

2、成年居民中屬于低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由政府全額補助。

(四)有條件的用人單位，可對職工家屬參保所需的個(gè)人繳費部分給予適當補助。

第八條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準、政府補助標準需要調整時(shí)，由縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局會(huì )同縣財政局提出意見(jiàn)，報縣人民政府批準后執行。

第九條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金由縣級財政局列入年度預算。

第十條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列賬。縣醫療保險經(jīng)辦機構要按照社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定，建立健全財務(wù)制度，加強基本醫療保險基金的收支管理，確保基金安全。

第四章參保登記和繳費

第十一條 城鎮居民參保必備材料。

1、成年居民:居民戶(hù)口簿、身份證、一寸彩色證件照片一張;低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員和低收入家庭60周歲以上的老年人要提供相關(guān)認證材料。

2、未成年居民中的在校學(xué)生:本人學(xué)籍證、一寸彩色證件照片一張、符合年齡條件已辦的本人身份證;低保對象、重度殘疾的學(xué)生要提供相關(guān)認證材料。

3、未成年居民中的學(xué)齡前兒童:居民戶(hù)口簿、一寸彩色證件照片一張;低保對象、重度殘疾的兒童要提供相關(guān)認證材料。

第十二條 城鎮居民參保登記方式。

(一)本縣居民以家庭為單位，持必備的參保材料到居住地所在鄉鎮勞動(dòng)保障事務(wù)所申報參保，填寫(xiě)參保登記表;鄉鎮勞動(dòng)保障事務(wù)所受理后，負責審核本鄉鎮居民申報參保資料，以鄉鎮為參保單位，向縣醫療保險經(jīng)辦機構辦理居民參保手續。

(二)在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，由學(xué)校統一受理登記，負責必備材料的收集、匯總、審核等工作，向縣醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續。

第十三條 城鎮居民基本醫療保險費征繳。

(一)縣醫療保險經(jīng)辦機構負責編制全縣醫保年度的城鎮居民基本醫療保險征繳計劃。

(二)縣醫療保險經(jīng)辦機構受理社區(學(xué)校)參保登記后，

向社區(學(xué)校)開(kāi)具城鎮居民基本醫療保險繳費通知單，社區(學(xué)校)負責通知參保居民到指定的代收銀行繳納基本醫療保險費。

(三)縣醫療保險經(jīng)辦機構負責向縣財政局報送符合政府補助條件的參保居民有關(guān)材料，縣財政局按規定審核撥付補助資金。

第十四條 城鎮居民基本醫療保險年度為當年1月1日至12月31日。城鎮居民基本醫療保險費每年收繳一次。正常集中繳費時(shí)間為:每年9月1 日至12月25日繳納下一年度基本醫療保險費，繳費后從次年1月1日開(kāi)始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險啟動(dòng)初期，在2008年8月31日前參保的，繳當年城鎮居民基本醫療保險費，從繳費次月起享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十五條 參保居民發(fā)生死亡、轉學(xué)和戶(hù)籍遷移等狀況，由鄉鎮勞動(dòng)保險事務(wù)所(學(xué)校)居民基本醫療保險專(zhuān)管員在當月15日前向縣醫療保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)停保變動(dòng)手續。

第十六條 城鎮居民參保后，由縣醫療保險經(jīng)辦機構為參保居民制作《上林縣城鎮居民基本醫療保險證(IC卡)》，指導鄉鎮勞動(dòng)保障事務(wù)所(學(xué)校)居民基本醫療保險專(zhuān)管員發(fā)放參保居民基本醫療保險證(IC卡)。

第五章統籌基金和家庭賬戶(hù)

第十七條 建立城鎮居民基本醫療保險的統籌基金和家庭賬戶(hù)。

第十八條 城鎮居民家庭賬戶(hù)，成年居民按每人每年15元標準劃入，未成年居民按每人每年10元標準劃入。家庭賬戶(hù)本金和利息歸家庭參保成員共有(由于我縣尚未實(shí)行IC卡管理，家庭帳戶(hù)的銀行存款利息無(wú)法計算到個(gè)人，家庭賬戶(hù)的銀行存款利息暫劃歸統籌基金)，用于支付在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫療費用，可以跨年度結轉使用，家庭賬戶(hù)積存資金不得充抵下一年度家庭個(gè)人的繳費。

第十九條 城鎮居民統籌基金，按城鎮居民基本醫療保險費劃入家庭帳戶(hù)后的其余部分，用于支付參保居民住院和門(mén)診大病病種的醫療費。參保居民繳費后，在一個(gè)醫療保險年度內，統籌基金(含住院、門(mén)診大病和體內置入材料)最高支付限額為2萬(wàn)元。

第六章醫療保險待遇

第二十條 參保居民原則上應在本縣定點(diǎn)醫療機構就醫。因病情需要轉診(住院)到上林縣外治療的，執行逐級轉院。由就診醫療機構副主任以上醫師填寫(xiě)《轉外就診審核單》，并經(jīng)就診醫院醫務(wù)科審核簽署意見(jiàn)，報縣醫療保險管理中心審批后方可轉外治療。未經(jīng)醫院醫務(wù)科和上林縣醫療保險管理中心批準，擅自轉外治療的，所發(fā)生的醫療費統籌基金不予支付。危重病人可以先轉診后補辦手續。

第二十一條 家庭賬戶(hù)和統籌基金支付的范圍。

符合上林縣城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務(wù)設施范圍和支付標準(簡(jiǎn)稱(chēng)"三基目錄")的醫療費用，列入家庭賬戶(hù)和統籌基金支付范圍，上林縣城鎮居民基本醫療保險"三基目錄"和管理辦法，由縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)參照南寧市制定的"三基目錄"和管理辦法另行制定。

第二十二條 門(mén)診醫療費的結算。

參保居民在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診就醫的，符合上林縣"三基目錄"范圍的醫療費，用其家庭賬戶(hù)資金結算，家庭賬戶(hù)資金用完后，由個(gè)人現金支付。

參保居民在非定點(diǎn)(或轉外)醫療機構普通門(mén)診就醫的，家庭賬戶(hù)資金不能使用，發(fā)生的醫療費由個(gè)人現金支付。

第二十三條 住院醫療費的結算。

住院醫療費符合"三基目錄"范圍的，按下列辦法結算:

(一)參保居民每次在定點(diǎn)醫療機構住院治療，由個(gè)人先按所住醫療機構的等級自付統籌基金起付額。參保居民年度內第一次住院起付額為:一級(鄉鎮)定點(diǎn)醫療機構200元，二級 (縣級) 及以上定點(diǎn)醫療機構(含轉院、異地住院)300元;第二次及以上住院的起付額為:一級(鄉鎮)定點(diǎn)醫療機構100元，二級(縣級) 及以上定點(diǎn)醫療機構(含轉院、異地住院)200元。

(二)參保居民的住院醫療費在統籌基金起付額以上部分，在一級(鄉鎮)定點(diǎn)醫療機構住院的(下同)統籌基金支付60%，二級(縣級)定點(diǎn)醫療機構支付50%，經(jīng)批準轉上級定點(diǎn)醫療機構(包括異地住院)支付40%。

(三)經(jīng)批準的體內置入材料，統籌基金按購買(mǎi)價(jià)支付標準為:進(jìn)口材料支付10%，國產(chǎn)材料支付30%。

第二十四條 參保居民在異地突發(fā)急病住院，應在當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構診治，其異地住院醫療費用符合上林縣"三基目錄"范圍的，個(gè)人支付提高10個(gè)百分點(diǎn)，統籌基金支付降低10個(gè)百分點(diǎn);參保居民因病情需要經(jīng)批準轉院到統籌地區外住院治療，住院醫療費用符合上林縣"三基目錄"范圍的，個(gè)人支付提高10個(gè)百分點(diǎn)，統籌基金支付降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十五條 門(mén)診大病病種醫療費的結算。

參保居民在醫保年度內，診治屬于門(mén)診大病(慢性病)病種目錄范圍內的疾病所發(fā)生"三基目錄"的醫療費用，由個(gè)人自付50%，統籌基金支付50%。參保居民如同時(shí)患有多種門(mén)診大病病種，只按支付標準最高的一種支付，統籌基金支付單病種累計超過(guò)該病種限額支付標準以上部分和年度內超統籌基金最高支付限額的醫療費，統籌基金不再支付。

第二十六條 已參加基本醫療保險的參保居民，中斷繳費1年以上續保的，在繳納當期基本醫療保險費后，實(shí)行3個(gè)月的統籌基金支付待遇等待期。等待期滿(mǎn)后因病就醫才能享受城鎮居民基本醫療保險支付待遇(即中斷繳費和等待期期間發(fā)生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險不予支付，由個(gè)人自負)。

第二十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準和醫療保險年度內統籌基金最高支付限額的調整，由縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局會(huì )同縣財政局提出意見(jiàn)，報縣人民政府批準后執行。

第二十八條 下列范圍發(fā)生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付:

(一)在非定點(diǎn)醫院住院的;

(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;

(五)未經(jīng)批準轉院或在外埠就醫的;

(六)在境外和港、澳、臺地區住院的;

(七)因生育和計劃生育住院的;

(八)醫療保險行政管理部門(mén)規定不予支付的項目。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過(guò)補充醫療保險、商業(yè)健康保險、醫療援助和社會(huì )慈善捐助等方式解決。

第七章定點(diǎn)醫療機構管理

第三十條 城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的管理，參照《上林縣城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》執行。

第三十一條 定點(diǎn)醫療機構必須建立參保居民的健康檔案，對其管理的參保居民的家庭帳戶(hù)資金要單獨建帳，并按要求及時(shí)、準確地向縣醫療保險經(jīng)辦機構提供參保居民家庭帳戶(hù)使用情況等有關(guān)信息。

第三十二條 根據城鎮居民基本醫療保險基金"以收定支，收支平衡"的原則，由勞動(dòng)保障部門(mén)制定包括結算方式和標準、結算范圍和程序、審核辦法和管理措施等內容的費用結算辦法，規范經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的結算關(guān)系。

第三十三條 縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局要組織對參保居民在醫療機構發(fā)生的醫療費用、醫療服務(wù)和診療質(zhì)量進(jìn)行考核，根據結算辦法，每月?lián)芨稇督y籌基金的90%，余下部分作為保證金，在年度內根據年終考核的情況再予以結算。

第三十四條 對在城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的定點(diǎn)醫療機構和個(gè)人，以適當的方式給予表彰獎勵。

第八章城鎮居民基本醫療保險組織管理

第三十五條 開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險工作，要加強部門(mén)協(xié)調配合。

(一)縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責開(kāi)展城鎮居民醫療保險工作相關(guān)的調查統計測算工作，制定實(shí)施方案、配套文件、發(fā)展規劃及組織實(shí)施工作。管理、監督、檢查經(jīng)辦機構對統籌基金的收支。

(二)縣編辦負責按有關(guān)規定核定縣醫療保險經(jīng)辦機構人員配備的編制。

(三)縣財政局負責制定城鎮居民基本醫療保險的補助標準、經(jīng)辦人員經(jīng)費、相應配套項目經(jīng)費的籌措方案。按有關(guān)規定對居民醫療保險統籌基金進(jìn)行管理監督。按工作進(jìn)度要求落實(shí)財政補助資金和經(jīng)辦人員經(jīng)費、配套項目資金的安排、撥付。

(四)縣衛生局要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。重點(diǎn)加大社區衛生服務(wù)機構的建設力度，逐步提高社區衛生服務(wù)機構、醫護人員的素質(zhì)及改善硬件設施條件，提高診療質(zhì)量，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

(五)縣審計局定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計監督。

(六)縣發(fā)展和改革委員會(huì )要將城鎮居民基本醫療保險制度建設納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃。根據發(fā)展需要安排城鎮居民基本醫療保險基本建設專(zhuān)項經(jīng)費。

(七)縣物價(jià)局要健全完善醫療服務(wù)收費標準和藥品價(jià)格管理辦法。

(八)縣食品藥品監督管理局要加強對定點(diǎn)醫療機構的藥品監督工作。

(九)縣教育局負責組織中小學(xué)(包括職業(yè)高中、中專(zhuān))等全日制學(xué)校在校生參加城鎮居民基本醫療保險。

(十)縣公安局、各鄉鎮派出所負責城鎮居民戶(hù)籍認定的相關(guān)工作。

(十一)縣民政局負責做好城鎮低保家庭(人員)的認定，指導社區居民委員會(huì )組織居民參保。

(十二)各鄉鎮政府負責轄區內定點(diǎn)醫療機構的場(chǎng)地建設，動(dòng)員組織轄區居民參加居民醫療保險，做好政策的宣傳工作。

(十三)縣殘疾人聯(lián)合會(huì )負責殘疾人殘疾等級的認定，并提供相關(guān)認證材料。

第三十六條 醫療保險經(jīng)辦機構開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險所需經(jīng)費列入同級財政預算。