哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

基本信息

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

市 長(cháng)

二〇〇七年十一月一日

辦法內容

哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條

第二條 凡在本市市區具有城鎮戶(hù)籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員(不含在校大學(xué)生)，均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險:

(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"成人居民");

(二)未滿(mǎn)18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒(不含出生28天以?xún)鹊男律鷥?、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生(包括中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"學(xué)生兒童")。

第三條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施。

市醫療保險經(jīng)辦機構依照本辦法的規定，具體負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等日常工作。

區勞動(dòng)保障行政部門(mén)及醫療保險經(jīng)辦機構、街道辦事處、社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構具體負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢(xún)等工作。

市發(fā)展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督、公安以及殘聯(lián)等部門(mén)，應當按照各自的職能，做好城鎮居民基本醫療保險有關(guān)工作。

第四條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持下列原則:

(一)低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點(diǎn)保障城鎮非從業(yè)居民的大病醫療需求;

(二)參保城鎮居民權利與義務(wù)相對應，保障待遇與籌資水平相適應;

(三)醫療保險費由家庭、政府共同承擔;

(四)基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余;

(五)實(shí)行屬地管理,市級統籌。城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制;

(六)鼓勵勞動(dòng)年齡內具有勞動(dòng)能力的城鎮居民，通過(guò)多種方式就業(yè)，參加城鎮職工基本醫療保險。

第五條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金納入地方財政預算。

第六條 基本醫療保險基金主要用于參保城鎮居民住院和特殊疾病門(mén)診支出，不建立個(gè)人賬戶(hù)，實(shí)行醫療保險卡管理。

第七條 城鎮居民基本醫療保險制度實(shí)行定點(diǎn)醫療、轉診醫療管理。

第二章 繳費和補助

第八條 城鎮居民基本醫療保險費由家庭、政府共同承擔。

(一)成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個(gè)人繳納270元。

對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個(gè)人繳納65元。

(二)學(xué)生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。

對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。

第九條 新參保的城鎮居民應于每年9月1日至12月20日持戶(hù)口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶(hù)籍所在區社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構辦理參保手續。

低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應當提供《哈爾濱市城鎮居民最低生活保障證》及低收入證明;重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機構到市醫療保險經(jīng)辦機構統一辦理參保登記和繳費手續。

新生兒可在出生28天后由家長(cháng)持相關(guān)材料到戶(hù)籍所在區社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構辦理參保手續。自繳費下月起享受基本醫療保險待遇。

第十條 參保城鎮居民辦理參保登記后，在規定繳費期內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫療保險費，由銀行代收。

社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構對申報資料審核無(wú)誤后，將基礎信息錄入計算機，實(shí)時(shí)上傳到市醫療保險經(jīng)辦機構。

市醫療保險經(jīng)辦機構為參保城鎮居民制作《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險證》，交由社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構組織發(fā)放。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險費實(shí)行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮居民繳納下一年度基本醫療保險費的繳費期。

第十二條 參保城鎮居民出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))、戶(hù)籍遷出、死亡等，保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予退回。

第十三條 城鎮居民參保后按規定轉為城鎮職工基本醫療保險或政府其他醫療保障形式的，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇，所繳費用不予退回。

第十四條 市醫療保險經(jīng)辦機構每年編制1次城鎮居民基本醫療保險費政府補助計劃，并報市財政部門(mén)。

第三章 基本醫療保險待遇

第十五條 成人居民辦理參保手續并足額繳納基本醫療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫療保險待遇。學(xué)生兒童按學(xué)年度繳納醫療保險費，并自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

第十六條 參保城鎮居民住院，執行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務(wù)設施范圍等規定。

第十七條 參保城鎮居民應當在市勞動(dòng)保障部門(mén)確定的城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"定點(diǎn)醫療機構")。發(fā)生醫療費用在起付標準以下的，由個(gè)人支付。起付標準按下列規定執行:

(一)成人居民在社區衛生服務(wù)機構住院的，為200元;在一級醫療機構住院的，為240元;在二級醫療機構住院的，為480元;在三級醫療機構住院的，為720元。

(二)學(xué)生兒童在社區衛生服務(wù)機構住院的，為150元;在一級醫療機構住院的，為200元;在二級醫療機構住院的，為300元;在三級醫療機構住院的，為400元。

一個(gè)自然年度內自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執行第2次住院起付標準。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過(guò)程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專(zhuān)科醫院的，經(jīng)批準可視為一次性住院，執行較高類(lèi)別醫院的起付標準。一次性住院過(guò)程跨年度的，按治療終結時(shí)間確定年度。

第十九條 參保城鎮居民在定點(diǎn)醫療機構住院，應當向定點(diǎn)醫療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個(gè)人負擔部分的費用。

第二十條 精神病患者在專(zhuān)科醫療機構住院，不設起付標準，符合統籌基金支付范圍的醫療費用由個(gè)人負擔25%。

第二十一條 參保城鎮居民在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用超過(guò)統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統籌基金和個(gè)人根據醫療機構等級按相應比例分擔。

成人居民發(fā)生的住院醫療費用按下列比例分擔:

(一)在社區衛生服務(wù)機構住院的，統籌基金支付65%，個(gè)人負擔35%;

(二)在一級醫療機構住院的，統籌基金支付60%，個(gè)人負擔40%;

(三)在二級醫療機構住院的，統籌基金支付55%，個(gè)人負擔45%;

(四)在三級醫療機構(不含本市部分省屬轉診醫院)，統籌基金支付50%，個(gè)人負擔50%。

學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫療費用由統籌基金支付70%，個(gè)人負擔30%。

部分省屬醫院確定為城鎮居民基本醫療保險轉診醫療機構。因病情需要，經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構批準轉往部分省屬醫療機構治療的，所發(fā)生的住院醫療費用個(gè)人負擔比例提高5%。轉診醫療機構的范圍由市醫療保險經(jīng)辦機構根據醫療保險統籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮居民在一個(gè)自然年度內住院醫療費用實(shí)行統籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬(wàn)元。學(xué)生兒童按學(xué)年度結算。

第二十三條 城鎮居民特殊疾病門(mén)診治療納入統籌基金支付范圍。在一個(gè)自然年度內門(mén)診和住院醫療費用達到統籌基金最高支付限額的，對成人居民統籌基金再支付最高不超過(guò)0.5萬(wàn)元;對學(xué)生兒童統籌基金再支付最高不超過(guò)2.5萬(wàn)元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液(腹膜)透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。

參保城鎮居民特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。特殊疾病病種的統籌基金支付標準由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。

第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫療費，先由個(gè)人墊付，治療終結后，持相關(guān)材料到市醫療保險經(jīng)辦機構按照規定報銷(xiāo):

(一)參保城鎮居民在外地(不含境外)探親、旅游，發(fā)生符合城鎮基本醫療保險規定范圍的急診一次性住院的;以及發(fā)生符合城鎮基本醫療保險規定范圍，在本市非城鎮居民定點(diǎn)醫療機構急診搶救，在入院后5個(gè)工作日內告知市醫療保險經(jīng)辦機構的;

(二)因病情需要，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準轉往異地醫療機構治療的;

(三)參保城鎮居民常駐外地的，男年滿(mǎn)60周歲，女年滿(mǎn)55周歲，到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理了異地醫療手續，并在選定的當地定點(diǎn)醫療機構住院的。

本條前款(一)、(二)項規定人員使用醫療保險統籌基金的起付標準和個(gè)人負擔比例相應提高20%。

第二十五條 參保城鎮居民未按規定繳納醫療保險費，在3個(gè)月內補足欠費的，自補繳欠費2個(gè)月后方可享受醫療保險待遇。超過(guò)3個(gè)月以上的，在次年規定的參保繳費期內重新辦理參保手續。中斷繳費期間所發(fā)生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。

第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付:

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

(三)交通事故、意外傷害、醫療事故等致傷的;

第二十七條 參保城鎮居民不準有下列行為:

(一)偽造、涂改處方、費用單據等憑證;

(二)向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。

第四章 基金管理

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來(lái)源:

(一)參保城鎮居民繳納的基本醫療保險費和政府投入的城鎮居民醫療補助資金;

(二)基本醫療保險基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第五章 醫療服務(wù)監督與管理

第三十條 市醫療保險經(jīng)辦機構應當與城鎮居民定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。

第三十一條 城鎮居民定點(diǎn)醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規定與住院參保城鎮居民簽訂住院協(xié)議，及時(shí)提供一日清單及費用明細。

第三十二條 市勞動(dòng)保障部門(mén)負責對城鎮居民定點(diǎn)醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規定以及履行有關(guān)管理職責的情況進(jìn)行監督檢查,定點(diǎn)醫療機構應當予以配合。

第三十三條 定點(diǎn)醫療機構不準有下列行為:

(一)收費項目不執行明碼標價(jià);

(二)使用不合格的專(zhuān)用處方、單據和賬表;

(三)收治冒名頂替人員住院;

(四)串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫療保險統籌基金支付范圍;

(五)超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥。

(六)利用工作之便以參保城鎮居民名義開(kāi)藥。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為:

(一)未按規定將醫療保險費列入醫療保險統籌基金賬戶(hù);

(二)貪污、挪用基本醫療保險金;

(三)違反基本醫療保險金管理規定，造成基金流失;

(四)擅自減、免或者增加個(gè)人繳費基數;

(五)擅自更改醫療保險待遇;

(六)徇私舞弊、索賄受賄。

第六章 法律責任

第三十五條 對違反本辦法規定的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正，逾期不改正的，按下列規定處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)違反本辦法第二十七條規定的，追回已支付的醫療費，處以500元以上1000元以下罰款;

(二)違反本辦法第三十一條規定的，不予支付醫療保險統籌基金支付的醫療費用;

(三)違反本辦法第三十三條(二)項規定的，處以200元以上500元以下罰款;

(四)違反本辦法第三十三條(三)、(四)、(五)、(六)項規定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款;造成不良后果的，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以取消其定點(diǎn)資格。

第三十六條 違反本辦法第三十三條(一)項規定的，由物價(jià)部門(mén)按有關(guān)規定處罰。

第三十七條 違反本辦法第三十四條規定的，按干部管理權限予以行政處分;構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 參保城鎮居民、定點(diǎn)醫療機構、醫療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關(guān)城鎮居民基本醫療保險爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商未達成一致的，依法進(jìn)行仲裁或者由勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出處理意見(jiàn)。對勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出的處理意見(jiàn)不服的，可以提起行政訴訟。

第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮職工基本醫療保險并與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由于健康狀況無(wú)法就業(yè)或經(jīng)濟困難無(wú)力辦理醫療保險續接的，可按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險，達到法定退休年齡時(shí)，以上年度市區在崗職工平均工資為基數，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮職工基本醫療保險續接手續，一次補足15年所差合計年限的醫療保險費。自變更次月起，享受相應的退休人員醫療保險待遇。

第四十條 符合本辦法規定參保范圍內的，已按照有關(guān)規定參加醫療保險的城鎮居民，可繼續按原規定參保，不享受政府補助;也可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險，并在2007年11月30日前到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。

按照本辦法辦理變更手續，原繳納醫療保險費未發(fā)生過(guò)醫療費用的，退還其繳納的醫療保險費;發(fā)生的醫療費用低于繳納醫療保險費的，退還剩余的醫療保險費。

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據上年度醫療保險基金籌資水平和運行情況適時(shí)提出調整意見(jiàn)，報市人民政府批準后執行。

第四十二條 呼蘭區、阿城區在財政體制過(guò)渡期內，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎上，由呼蘭、阿城區財政對轄區內城鎮居民給予補助，參加市級統籌。待財政體制統一后，再享受相應的市級財政補助政策。

第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可同時(shí)參加商業(yè)補充醫療保險。

城鎮居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法，由市勞動(dòng)保障部門(mén)制定，報市政府批準后實(shí)施。

第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。