4大險種理賠案例分析

多保魚(yú)最近在看一些理賠案例的時(shí)候，發(fā)現了一些問(wèn)題，比如很多人不知道怎么進(jìn)行理賠，或是對保額選擇存在疑問(wèn)等等。

所以多保魚(yú)今天就從保險理賠來(lái)講講我們究竟該怎么買(mǎi)保險？

理賠時(shí)我們需要做什么？

1.1 報案

我生病住院了，親戚朋友可以幫我報案嗎？報案時(shí)間有限制嗎？

報案人一定是個(gè)這份保險合同有直接關(guān)系的人。

比如說(shuō)買(mǎi)這份保險的人（投保人）、有權領(lǐng)取保險金的人（受益人、被保險人）等。

報案時(shí)間越早越好。

一般是出險后的10天內報案，超時(shí)也可以報，只是事故發(fā)生時(shí)間越長(cháng)，事故責任鑒定越困難，可能會(huì )出現責任不明，無(wú)法理賠的情況。

1.2 理賠材料準備

一般包含以下材料：

理賠申請書(shū)；保險合同；被保險人法定有效身份證明；申請人的法定有效身份證明及關(guān)系證明；符合條款約定的專(zhuān)業(yè)鑒定報告；申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

但不同的險種需要的證明資料不一樣：重疾險最重要的是診斷證明，壽險是死亡證明，醫療險是各類(lèi)清單、收費憑證等。

出院以后，社保和商業(yè)醫療險要怎么報銷(xiāo)？原件只有一份我該給誰(shuí)？

先社保報銷(xiāo)再商業(yè)醫療險報銷(xiāo)。因為各類(lèi)材料只有一份原件，所以我們可以在社保報銷(xiāo)后，要求出具一份分割單（即對于已報銷(xiāo)的和未報銷(xiāo)的項目做一個(gè)清單），然后再拿著(zhù)這些材料去保險公司報銷(xiāo)。

1.3 保險金給付流程

提交各類(lèi)材料以后，我什么時(shí)候可以拿到保險金？

材料審核一般是10天，審核后確屬保險責任的話(huà)，一般10天內打款，就算拒賠也會(huì )在核定后3天內也通知并說(shuō)明理由，不會(huì )故意拖延理賠。

如果用戶(hù)對于保險公司的拒賠理由不認可，還可以選擇協(xié)商、仲裁或者訴訟等3種解決方式。

如果對于理賠還有其他問(wèn)題，可以微信公眾號文本框發(fā)送“理賠”，我們在線(xiàn)答疑。

理賠案例啟示錄

2.1 重疾理賠

為什么把這兩個(gè)案例放在一起呢？因為這兩個(gè)案例都有重疾賠付，但賠付金額差異明顯，那么哪一種才是理賠的常見(jiàn)數據呢？

我們來(lái)看一組2018年部分保險公司公布的重疾理賠額數據

可以看出來(lái)，大部分人在買(mǎi)重疾險的時(shí)候， 對保額的選擇都不高。而出現這樣情況的原因不外乎這兩個(gè)：對重疾治療費用不了解、預算不夠。

拋開(kāi)預算不說(shuō)，我們在買(mǎi)重疾險的時(shí)候，到底選多少保額合適呢？

我們來(lái)看兩個(gè)數據：

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一旦不幸罹患重疾，除了甲狀腺癌屬于“幸運癌”，治療費用只要幾萬(wàn)塊以外，其他癌癥治療所需的花費起碼是30萬(wàn)以上的。

所以，我們在購置重疾險的時(shí)候，對于保額的選擇起碼是30-50萬(wàn)之間，這樣才能保障正常的一個(gè)治療過(guò)程。

2.2 意外險理賠

這個(gè)案例的特點(diǎn)在于全部的賠付甚至達到了千萬(wàn)元。

那么不同的險種，有哪些是可以疊加賠付，哪些是不管買(mǎi)多少份都只能賠一次的呢？

最簡(jiǎn)單的判斷方法就是看理賠方式：

如果是損失補償型的保險，比如醫療險、財產(chǎn)險。

報銷(xiāo)額度不會(huì )超過(guò)總損失，不會(huì )疊加理賠。

如果是定額給付型的保險，比如重疾險、壽險、意外險。

只要保險事故屬于保險責任范圍內，即按約定支付理賠金，可疊加理賠。

舉個(gè)栗子：

醫療險+重疾險/壽險/意外險：各自理賠，可疊加。

醫療險+醫療險：補償型理賠，不疊加，只報銷(xiāo)一份。

財產(chǎn)險：比如在兩家保險公司買(mǎi)了相似保障的車(chē)險，那也只能賠付一家。

2.3 壽險理賠

這個(gè)案例有兩個(gè)特點(diǎn)：短期內出險、核保用時(shí)2個(gè)月。

正常來(lái)說(shuō)這款保險還在等待期內，但意外沒(méi)有等待期，所以依然可以賠付。

而所謂意外需要滿(mǎn)足：外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個(gè)條件。

假設趙某是因為突發(fā)心梗導致摔倒，致后枕部著(zhù)地死亡的話(huà)，就不屬于意外，而是疾病導致，那么保險公司就是不賠的。

因此，保險公司需花點(diǎn)時(shí)間核實(shí)調查意外摔倒是不是導致趙某死亡的直接原因。

按照規定，復雜重大案件的處理一般不會(huì )超過(guò)60天。

從這個(gè)案例中，我們還應該考慮一個(gè)問(wèn)題，就是壽險保額應該買(mǎi)多少？

與重疾險一樣，壽險保額也不是隨便買(mǎi)的，需要考慮到以下幾個(gè)方面：

是否為家庭支柱

假設一家5口：寶寶、爸爸媽媽、爺爺奶奶。那么最應該買(mǎi)的就是爸爸媽媽?zhuān)驗樗麄兪侵饕慕?jīng)濟收入來(lái)源，如果不幸身故，在經(jīng)濟上對家庭的打擊是最大的。

是否將所有風(fēng)險覆蓋

所謂的風(fēng)險覆蓋就是如果家庭支柱不幸身故，所獲得的保額能否保證家人的正常生活。

所以保額建議考慮覆蓋三個(gè)方面的費用：家庭債務(wù)（房貸、車(chē)貸）、子女撫養（教育、生活）、贍養父母（養老、醫療）。

地區經(jīng)濟情況：經(jīng)濟發(fā)達地區根據實(shí)際情況可以適當增加額度。

2.4 醫療險理賠

本案例中，客戶(hù)憑借保險公司的醫療墊付功能安心完成治療過(guò)程。且在治療結束后，獲得了相應的理賠。

而現在很多醫療險為了提高自己的市場(chǎng)競爭力，都會(huì )有這樣的免費服務(wù)贈送。

而很多眼尖的朋友可能會(huì )問(wèn)為什么還減去了1萬(wàn)不賠？其實(shí)這里有一個(gè)“免賠額”的概念。

免賠額=不賠的錢(qián)。是保險公司為了減輕人力成本而設定的。免賠額約高，產(chǎn)品價(jià)格也就越低。

醫療險不管是大病小病都可以進(jìn)行報銷(xiāo)，但是一旦小額賠付多了以后，保險公司的人力成本必然會(huì )上去，那么產(chǎn)品價(jià)格必然也會(huì )提高。所以，免賠額的設置不一定就是壞事。

最后要說(shuō)的話(huà)

保險理賠其實(shí)已經(jīng)是保險的最后一步了。但很多人其實(shí)從一開(kāi)始買(mǎi)就糊里糊涂，甚至不清楚買(mǎi)的保險到底有哪些保障。

所以總的來(lái)說(shuō)，買(mǎi)保險先根據實(shí)際情況來(lái)做保險配置，確定了保險配置以后看各個(gè)險種的保障（包括保什么，保障期限、保額等），然后在相似保障的基礎上價(jià)格越低越好。

最后，保險很難，不過(guò)好在你們有多保魚(yú)啊，有什么問(wèn)題就來(lái)問(wèn)我吧。