基本醫療保險

基本簡(jiǎn)介

基本醫療保險是為補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。

基本醫療保險是社會(huì )保險制度中最重要的險種之一，它與基本養老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等共同構成現代社會(huì )保險制度。[1]

主要種類(lèi)

我國建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。[2]其中，城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，由醫療保險經(jīng)辦機構給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規定執行。

發(fā)展沿革

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系。該《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

2015年11月12日，國務(wù)院正式發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，其中明確提出，要合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。為降低基金風(fēng)險而適當提高個(gè)人繳費比例，確實(shí)具有一定合理性和必要性，既符合精算平衡的原則，也有利于健全多繳多得激勵機制。

意見(jiàn)明確，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

2016年1月3日，國務(wù)院發(fā)布整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

2017年2月4日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知，《生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)方案》已經(jīng)國務(wù)院同意，現印發(fā)給你們，請試點(diǎn)地區和各有關(guān)部門(mén)加強組織領(lǐng)導，認真貫徹執行。[4]?

制度框架

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的要求，城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個(gè)部分：

建立合理負擔的共同繳費機制

基本醫療保險費由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現國家社會(huì )保險的強制特征和權利與義務(wù)的統一。醫療保險費由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴大醫療保險資金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個(gè)人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個(gè)人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。[3]

建立統籌基金與個(gè)人帳戶(hù)

基本醫療保險基金由社會(huì )統籌使用的統籌基金和個(gè)人專(zhuān)項使用的個(gè)人帳戶(hù)基金組成。個(gè)人繳費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分建立統籌基金。個(gè)人帳戶(hù)專(zhuān)項用于本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有。

建立統帳分開(kāi)、范圍明確的支付機制

統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)確定各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付小額和門(mén)診醫療費用。統籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。

建立有效制約的醫療服務(wù)管理機制

基本醫療保險支付范圍僅限于規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準內的醫療費用；對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì )保險經(jīng)辦機構與基本醫療保險服務(wù)機構（定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店）要按協(xié)議規定的結算辦法進(jìn)行費用結算。

建立統一的社會(huì )化管理體制

基本醫療保險實(shí)行一定統籌層次的社會(huì )經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。

建立完善有效的監管機制

基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理；社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全規章制度；統籌地區要設立基本醫療保險社會(huì )監督組織，加強社會(huì )監督。要進(jìn)一步建立健全基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和社會(huì )保險經(jīng)辦機構內部審計制度。

這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來(lái)統一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循，同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。

方案分析

參加人員

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規定，城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說(shuō)，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮各類(lèi)企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì )保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

但對鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫療保險，國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。

農民工參加基本醫療保險嗎？

勞動(dòng)和社會(huì )保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴大社會(huì )保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕10號）規定，農民合同制職工參加單位所在地的社會(huì )保險，社會(huì )保險經(jīng)辦機構為職工建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)。農民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可以將基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)儲存額一次性發(fā)給本人。

個(gè)人繳費

首先，各統籌地區要確定一個(gè)適合當地職工負擔水平的個(gè)人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數，按規定的當地個(gè)人繳費率繳納基本醫療保險費。個(gè)人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類(lèi)獎金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個(gè)人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三，個(gè)人繳費一般不需個(gè)人到社會(huì )保險經(jīng)辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

繳費基數

基本醫療保險的繳費基數是用人單位以國家規定的職工工資總額為繳費基數，職工以本人上年工資收入為繳費基數。職工工資收入高于當地職工平均工資300%的，以當地職工平均工資的300%為繳費基數。

建立賬戶(hù)

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規定，個(gè)人帳戶(hù)的注入資金來(lái)自于個(gè)人繳費和單位繳費兩部分：個(gè)人繳費的全部記入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費的一部分記入個(gè)人帳戶(hù)。單位繳費一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)。但由于每個(gè)年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別，因此在統籌地區確定單位繳費記入每個(gè)職工劃入帳戶(hù)比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個(gè)人帳戶(hù)的具體比例，由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金的注入資金主要來(lái)自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個(gè)人帳戶(hù)后剩余的部分即為統籌基金的資金。

賬戶(hù)處理

職工個(gè)人醫療保險帳戶(hù)的本金和利息均歸職工個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。因此，參加基本醫療保險的職工死亡后，其個(gè)人醫療帳戶(hù)仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規定實(shí)施繼承。同時(shí)，其個(gè)人醫療帳戶(hù)臺帳、《職工醫療社會(huì )保險手冊》由醫療社會(huì )保險機構收回注銷(xiāo)。

定點(diǎn)醫療

根據勞動(dòng)保障部等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）的規定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫療機構范圍內，提出個(gè)人就醫的定點(diǎn)醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構。社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點(diǎn)醫療機構。

除獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類(lèi)衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所、醫務(wù)室和社區衛生服務(wù)機構）。

參保人員對選定的定點(diǎn)醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理變更手續。

費用報銷(xiāo)

企業(yè)職工因患病來(lái)不及到定點(diǎn)醫療機構就醫治療時(shí)能否報銷(xiāo)醫療費用？ 　　

根據勞動(dòng)保障部等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）規定，參保人員應在選定的定點(diǎn)醫療機構就醫，并可自主決定在定點(diǎn)醫療機構購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。因此， 職工如患急病確實(shí)來(lái)不及到選定的醫院醫治，自己到附近的醫院診治，持有醫院急診證明，其醫藥費用，可由基本醫療保險基金按規定支付。

醫療期限

根據原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。

原勞動(dòng)部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫療期規定》，對醫療期主要有以下幾條規定：

（1）企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時(shí)，根據本人實(shí)際參加工作年限，給予3個(gè)月到24個(gè)月的醫療期。實(shí)際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個(gè)月；5年以上的為6個(gè)月。實(shí)際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的 為6個(gè)月；5年以上10年以下的為9個(gè)月；10年以上15年以下的為12個(gè)月；15年以上20年以下為18個(gè)月；20年以上的為24個(gè)月。

（2）醫療期3個(gè)月的按6個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；6個(gè)月的按12個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；9個(gè)月的按15個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；12個(gè)月的按18個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；18個(gè)月的按24個(gè)月內累計病休時(shí)間計算；24個(gè)月的按30個(gè)月內累計病休時(shí)間計算。

（3）企業(yè)職工在醫療期內，其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關(guān)部門(mén)規定執行。

（4）企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，在醫療期內醫療終結，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動(dòng)鑒定委員會(huì )參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動(dòng)崗位，中止勞動(dòng)關(guān)系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動(dòng)合同。

（5）企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病，醫療期滿(mǎn)，應當由勞動(dòng)鑒定委員會(huì )參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動(dòng)崗位，解除勞動(dòng)關(guān)系， 并辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇。

（6）醫療期滿(mǎn)尚未痊愈者，被解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償問(wèn)題按照有關(guān)規定執行。 ? ?