武漢地區高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則

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基本信息

武政規[2009]10號

各區人民政府，市人民政府各部門(mén):

經(jīng)研究，現將《武漢地區高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請遵照執行。

二〇〇九年九月十六日

武漢地區高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則

第一章總則

第一條為切實(shí)保障武漢地區高等學(xué)校在校大學(xué)生的基本醫療需求，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險范圍試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)[2008)119號)、《省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的意見(jiàn)》(鄂政辦發(fā)(2009)21號)和本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)政策規定，結合實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

第二條按照國務(wù)院和省、市人民政府關(guān)于建立居民醫保制度的總體要求，堅持自愿原則，將大學(xué)生納入居民醫保范圍;通過(guò)完善醫療保障資金籌集機制和費用分擔機制，重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病等基本醫療需求，兼顧普通門(mén)診，逐步提高保障水平。

第三條本市行政區域內，各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(含民辦高校、獨立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院)及科研院所(以下統稱(chēng)高校科研院所)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生、全日制研究生(以下統稱(chēng)大學(xué)生)，按照本實(shí)施細則規定參加居民醫保(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保)。

第四條人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責大學(xué)生參保的組織實(shí)施和管理工作。各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機構)負責經(jīng)辦大學(xué)生參保日常業(yè)務(wù)工作。

各高校科研院所應當明確具體機構，做好大學(xué)生參保登記、繳費以及普通門(mén)診管理工作。

有關(guān)高校科研院所應當按照國家和省文件要求，繼續做好大學(xué)生日常醫療工作。

各區人民政府及財政、地稅、教育、民政、衛生、殘聯(lián)等有關(guān)部門(mén)和單位應當在各自職責范圍內，共同做好大學(xué)生參保的相關(guān)工作。

第二章基金籌集

第五條大學(xué)生居民醫保基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保基金)主要由個(gè)人繳費、政府補助資金和基金利息構成。

第六條大學(xué)生參保籌資水平為每人每年120元，實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合。

(一)大學(xué)生個(gè)人每人每年繳納20元，有條件的高校科研院所可對其繳費給予補助。

(二)政府補助每人每年100元，按照高校科研院所隸屬關(guān)系，由同級財政按照一定的比例負責安排:部屬高校科研院所由中央財政按每人每年100元標準補助，省屬高校科研院所(含民辦高校、獨立學(xué)院)由中央財政、省財政、市財政分別按每人每年40元、50元、10元的標準補助，市屬高校科研院所由中央財政、省財政和市財政分別按每人每年40元、20元和40元的標準補助。

第三章參保繳費

第七條各高校科研院所作為一個(gè)參保單位整體參保，并配合社保經(jīng)辦機構做好參保登記業(yè)務(wù)工作。

第八條大學(xué)生須攜帶身份證、學(xué)生證及其復印件在本校辦理參保登記手續。 ·

第九條參保登記的信息上報、審核與確認等業(yè)務(wù)實(shí)行網(wǎng)上辦理，高校科研院所應當與社保經(jīng)辦機構實(shí)現計算機網(wǎng)絡(luò )聯(lián)通。

第十條大學(xué)生居民醫保費由地方稅務(wù)部門(mén)征收，高校科研院所代收代繳。

參保大學(xué)生每年繳費一次，繳費期限為每年的9月1日至10月31 日。

第十一條大學(xué)生在10月31日后入學(xué)、轉學(xué)或者退學(xué)的，各高校應當在1個(gè)月內為其辦理補充登記或者注銷(xiāo)登記、繳費手續。

大學(xué)生發(fā)生轉學(xué)、退學(xué)等情形時(shí)，所繳納的居民醫保費不予退還。

第四章保障待遇

第十二條醫保基金用于支付參保大學(xué)生符合規定的普通門(mén)診醫療費、在門(mén)診治療重癥疾病醫療費和住院醫療費。

大學(xué)生在門(mén)診治療重癥疾病的病種范圍執行居民醫保政策規定。

各高校科研院所負責為本校(院所)大學(xué)生在社保經(jīng)辦機構統一辦理在門(mén)診治療重癥疾病手續。

第十三條建立大學(xué)生普通門(mén)診統籌制度。社保經(jīng)辦機構按照高校科研院所參保大學(xué)生人數和每人每年20元的標準，將普通門(mén)診資金撥付給各高校科研院所包干使用。

各高校科研院所應當按照不低于70%的比例支付大學(xué)生普通門(mén)診醫療費，并根據本校(院所)實(shí)際情況制定普通門(mén)診統籌管理辦法報社保經(jīng)辦機構備案。

第十四條醫保基金支付大學(xué)生在門(mén)診治療重癥疾病和住院醫療費用執行居民醫保有關(guān)政策規定，但支付比例和年度最高支付限額執行下列規定:

(一)大學(xué)生在門(mén)診治療重癥疾病的醫療費用，醫保基金支付70%。

(二)在起付標準以上的住院醫療費用，醫保基金的支付比例分別為:在社區衛生服務(wù)中心、一級醫療機構住院的，醫保基金支付80%;在二級醫療機構住院的，醫保基金支付70%;在三級醫療機構住院的，醫保基金支付60%。

(三)大學(xué)生按照規定使用體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫療費用，屬?lài)a(chǎn)的，醫保基金支付65%;屬進(jìn)口的，醫保基金支付50%。

(四)在一個(gè)保險年度內，醫保基金累計支付參保大學(xué)生符合規定的在門(mén)診治療重癥疾病和住院醫療費用的最高限額為10萬(wàn)元。

第十五條開(kāi)展日常醫療高校科研院所的大學(xué)生參保后，若醫保基金支付醫療費的比例和最高支付限額與高校科研院所原規定的醫療費報銷(xiāo)比例和最高支付限額(包括公費醫療和商業(yè)醫療保險規定的標準)有差距的，高校科研院所應當通過(guò)日常醫療彌補差距。

民辦高校和獨立學(xué)院等沒(méi)有日常醫療財政撥款的高校，也應當積極創(chuàng )造條件，保障并逐步提高大學(xué)生醫療待遇。

第十六條大學(xué)生居民醫保的保險年度為參保當年9月1日至次年8月31日(新生為參保當年的注冊之日至次年8月31日)。

第十七條大學(xué)生自注銷(xiāo)學(xué)籍次日起居民醫保待遇自行停止。

按照學(xué)籍管理規定需辦理因病等休學(xué)手續的學(xué)生，在休學(xué)期間，學(xué)校(院所)為其統一辦理參保并及時(shí)繳費的，可繼續享受居民醫保待遇。

第十八條有下列情形之一的醫療費用，醫保基金不予支付:

(一)在國外或者港、澳、臺地區治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因違法犯罪行為所致傷病的;

(四)交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;

(五)按照國家、省、市有關(guān)規定不予支付的其他費用。

第五章就醫管理和費用結算

第十九條參保大學(xué)生就醫實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。

將符合條件的高校科研院所醫療機構納入市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍。

第二十條大學(xué)生普通門(mén)診應當在本校(院所)實(shí)施門(mén)診統籌的醫療機構就醫。

在門(mén)診治療重癥疾病的大學(xué)生應當在市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中選擇一所作為本人定點(diǎn)醫療機構。

大學(xué)生因病需要住院治療的，可在市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中自主選擇就醫。

大學(xué)生應當持本人身份證在定點(diǎn)醫療機構就醫。

第二十一條大學(xué)生因病情需要轉往城鎮基本醫療保險轉院定點(diǎn)醫療機構或者外地醫療機構治療的，須經(jīng)本市三級定點(diǎn)醫療機構按照規定辦理轉診手續，并報社保經(jīng)辦機構核準。除緊急搶救外，未按規定辦理轉診手續發(fā)生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第二十二條大學(xué)生在異地急診搶救住院，或者在實(shí)習、寒暑假、休學(xué)等不在校(院所)期間因病住院，應當在當地的基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫。

第二十三條大學(xué)生在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療重癥疾病和住院，個(gè)人應當承擔的醫療費用，由大學(xué)生與定點(diǎn)醫療機構據實(shí)結算。屬于醫保基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構審核后按規定撥付給定點(diǎn)醫療機構。

第二十四條大學(xué)生在異地或者在轉院定點(diǎn)醫療機構住院治療，先由個(gè)人全額墊付住院醫療費用，出院后3個(gè)月內，由高校科研院所憑學(xué)生的住院費用結算清單、發(fā)票單據等資料，集中到社保經(jīng)辦機構結算。其中，大學(xué)生在實(shí)習、休學(xué)等不在校(院所)期間因病在異地住院的，應當附所屬高校科研院所出具的實(shí)習、休學(xué)證明。

第二十五條大學(xué)生居民醫保醫療費用結算采取總額控制、

定額結算、項目審核、年度清算。

第六章基金管理

第二十六條醫保基金納入財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，封閉運行，不得擠占挪用。

第二十七條醫保基金的銀行計息執行國家社會(huì )保險基金計息的有關(guān)規定。

第二十八條社保經(jīng)辦機構應當按照規定建立醫保基金的財務(wù)會(huì )計和內部審計制度，編制醫保基金的預、決算報告。

第二十九條財政以及人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當加強對醫保基金的監督管理;審計部門(mén)應當定期對醫保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計;衛生部門(mén)應當指導和監督醫療機構通過(guò)規范管理、優(yōu)化服務(wù)，提高醫療質(zhì)量，保證醫保基金合理支出。

第三十條根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和大學(xué)生醫療消費需求，人力資源和社會(huì )保障部門(mén)可會(huì )同財政部門(mén)對大學(xué)生參保的籌資標準、財政補助標準、普通門(mén)診資金標準、醫保基金起付標準、支付比例和最高支付限額等提出調整意見(jiàn)，并按規定程序報批后執行。