溫州市區職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法

溫州市人民政府令

第132號

《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》已經(jīng)市人民政府第61次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自公布之日起施行。

市長(cháng) 陳金彪

二〇一二年二月十日

溫州市人民政府關(guān)于修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件的決定

…………。

二、市人民政府決定對《溫州市區城鎮職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法》(溫州市人民政府令第115號)作如下修改:

(一)第二條第(二)項修改為:"靈活就業(yè)人員"。

(二)第九條第一款中將"退休、退職人員"修改為:"改制時(shí)已退休(退職)人員"。

(三)第十條中將"在本辦法實(shí)施后退休、退職的"修改為:"在本辦法實(shí)施后且在改制時(shí)已退休(退職)的"。

(四)第二十條第一款中門(mén)診統籌基金起付標準改為:"在職人員800元，退休人員600元"。

(五)第二十二條第一款中信用等級修改為:"AAA級、AA級、A級"。

(六)第二十七條修改為:"常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，可選擇3家當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和1家當地基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店作為本人的門(mén)診定點(diǎn)單位(門(mén)診定點(diǎn)醫療機構應當與住院相同),醫療費用回所轄醫保經(jīng)辦機構結算"。

(七)第二十八條在"按其就診醫療機構"后增加"或零售藥店"。增加第二款:"參保人員市內跨參保地就醫的醫療費用和轉溫州市外的門(mén)診醫療費用，個(gè)人不必先自理，直接按市區基本醫療保險待遇報銷(xiāo)"。

另外，對個(gè)別條文的文字作適當修改。

…………。

本決定自公布之日起施行。

《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件根據本決定作相應修改，重新公布。

職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法

溫州市區職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法

(2010年1月22日溫州市人民政府令第115號發(fā)布;根據2012年2月10日溫州市人民政府令第132號《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》修正)

第一條 為完善市區基本醫療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門(mén)診醫療，根據國家、省、市有關(guān)規定，結合溫州市區實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區范圍內已參加職工基本醫療保險住院統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院統籌)的下列單位和個(gè)人:

(一)各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)(不含全額撥款)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織(以下統稱(chēng)用人單位)及其職工(含退休、退職人員)。

(二)靈活就業(yè)人員。

第三條 用人單位在職人員參加職工基本醫療保險門(mén)診醫療費統籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌)，門(mén)診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納:

(一)用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

(二)職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門(mén)診統籌，門(mén)診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實(shí)施前已參加市區住院統籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門(mén)診統籌。

本辦法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應當同時(shí)參加住院統籌和門(mén)診統籌。

第六條 本辦法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門(mén)診醫療保險費，按規定到轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保手續后，終身享受門(mén)診統籌待遇。

第七條 本辦法實(shí)施前已辦理退休手續的靈活就業(yè)人員，門(mén)診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納(其中財政補助50%)，終身享受門(mén)診統籌待遇。

一次性繳費年限計算標準為:70周歲(含)以下的，按實(shí)際年齡計算至75周歲;70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過(guò)20年的，按20年計算。

第八條 本辦法實(shí)施后的參保人員達到法定退休年齡時(shí)，門(mén)診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時(shí)由所在單位(靈活就業(yè)人員由本人)按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門(mén)診統籌待遇。

第九條 本辦法實(shí)施前改制企(事)業(yè)單位改制時(shí)已退休(退職)人員，不再繳納門(mén)診醫療保險費，終身享受門(mén)診統籌和住院統籌待遇。門(mén)診醫療包干費不再發(fā)放。

本辦法實(shí)施后改制的企(事)業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規定執行。

第十條 本辦法實(shí)施后改制的企(事)業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施后且在改制時(shí)已退休(退職)的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%(其中門(mén)診統籌3.5%，住院統籌6%)一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門(mén)診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門(mén)診醫療包干費不再計提發(fā)放。

第十一條 本辦法實(shí)施后改制的事業(yè)單位"兩保"人員，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%(其中門(mén)診統籌5.5%，住院統籌6%)一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門(mén)診統籌和住院統籌待遇。按實(shí)際年齡計算至法定退休年齡;繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門(mén)診醫療包干費、門(mén)診醫療費不再計提發(fā)放。

第十二條 本辦法實(shí)施后企(事)業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%(其中門(mén)診統籌5.5%，住院統籌6%)一次性繳納住院醫療保險費和門(mén)診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門(mén)診統籌待遇。門(mén)診醫療費不再計提發(fā)放。

享受待遇期滿(mǎn)后，應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門(mén)診醫療保險費，方可繼續享受住院統籌和門(mén)診統籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統籌和門(mén)診統籌待遇。

第十三條 本辦法實(shí)施后改制的企(事)業(yè)單位退休人員補充醫療保險費的提取發(fā)放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。

第十四條 門(mén)診醫療保險費由地稅部門(mén)負責征收。門(mén)診醫療保險費征繳辦法，由市地稅部門(mén)另行制定。

門(mén)診醫療保險費納入職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)實(shí)行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。

職工基本醫療保險基金不足支付時(shí)，按照現行財政體制予以解決，由市財政統一劃入職工基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。

第十五條 個(gè)人帳戶(hù)按照下列規定劃建:

(一)在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數2%繳納的門(mén)診醫療保險費全部按實(shí)計入個(gè)人帳戶(hù)。

(二)根據不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位(靈活就業(yè)人員本人)按繳費基數3.5%繳納的門(mén)診醫療保險費中劃入個(gè)人帳戶(hù)。具體比例為:

1.45周歲以下的，按1%劃入;

2.45周歲(含)以上至退休(退職)前的，按1.3%劃入;

3.退休(退職)后至70周歲以下的，按2%劃入;

4.70周歲(含)以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門(mén)診統籌基金用于支付符合基本醫療保險范圍的應由門(mén)診統籌基金負擔部分的門(mén)診醫療費用。

第十七條 個(gè)人帳戶(hù)用于下列門(mén)診醫療費:

(一)個(gè)人帳戶(hù)當年資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)診醫療費和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用。

(二)個(gè)人帳戶(hù)歷年結余資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)診醫療費和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用以及按規定應由個(gè)人自理和自負的醫療費用。

第十八條 個(gè)人帳戶(hù)按照下列規定管理:

(一)個(gè)人帳戶(hù)年初預劃，當年全部資金可以在本年度(醫療保險年度，下同)內調劑使用。

(二)一個(gè)年度內，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當年個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，從下一年度起予以調整。

(三)參保人員死亡后，個(gè)人帳戶(hù)余額可由其法定繼承人依法繼承。

(四)參保人員出國(境)定居的，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性發(fā)還本人。

(五)參保人員工作調動(dòng)的，個(gè)人帳戶(hù)余額可予以轉移到調入地;調入地未實(shí)行門(mén)診統籌的，其個(gè)人帳戶(hù)余額可一次性發(fā)還本人;當年度個(gè)人帳戶(hù)有透支的，應當結清透支的醫療費。

(六)異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個(gè)人帳戶(hù)。

(七)參保人員個(gè)人帳戶(hù)中當年劃入額不計息，上年末個(gè)人帳戶(hù)余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門(mén)診統籌并按規定繳納門(mén)診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門(mén)診統籌待遇。

第二十條 參保人員個(gè)人帳戶(hù)當年資金支付完畢后，門(mén)診統籌基金起付標準為:在職人員800元，退休人員600元。

參保人員由在職轉為退休的，當年度門(mén)診起付標準不變，從下一年度起予以調整。

第二十一條 醫療保險年度內，參保人員符合基本醫療保險規定的門(mén)診醫療費，個(gè)人帳戶(hù)當年資金不足支付的，按照下列規定支付:

(一)門(mén)診醫療費在起付標準(含)以下部分，由參保人員個(gè)人自負。

(二)門(mén)診醫療費在起付標準以上至最高限額4000元(含)以下的部分，由門(mén)診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔:

1.在三級及相應醫療機構就醫的，門(mén)診統籌基金支付50%，個(gè)人自負50%;

2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車(chē)內搶救的，門(mén)診統籌基金支付60%，個(gè)人自負40%;

3.在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，門(mén)診統籌基金支付70%，個(gè)人自負30%;

4.在社區衛生服務(wù)機構就醫的，門(mén)診統籌基金支付80%，個(gè)人自負20%。

(三)超過(guò)最高限額4000元的門(mén)診醫療費用，門(mén)診統籌基金不予支付。

第二十二條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構、零售藥店實(shí)施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點(diǎn)醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，門(mén)診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過(guò)80%;評定為A級的，門(mén)診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點(diǎn)資格。

溫州市基本醫療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

第二十三條 企(事)業(yè)單位的市級以上勞動(dòng)模范，其符合范圍的門(mén)診醫療費個(gè)人帳戶(hù)支付后的自負部分，由用人單位按溫政發(fā)〔2004〕49號文件規定給予補助;但改制企(事)業(yè)單位的市級以上勞動(dòng)模范，門(mén)診醫療費已按溫政發(fā)〔2004〕49號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門(mén)診醫療費個(gè)人帳戶(hù)支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%;但改制企(事)業(yè)單位的建國前參加革命的老工人，門(mén)診醫療費已按溫政辦發(fā)〔2001〕30號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

第二十四條 用人單位不按規定參保或者繳納門(mén)診醫療保險費的，其職工(含退休、退職人員)發(fā)生的門(mén)診醫療費，門(mén)診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。

用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門(mén)診醫療保險費和滯納金后，其職工(含退休、退職人員)可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門(mén)診統籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門(mén)診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門(mén)診醫療保險費的，繳費當月即可享受門(mén)診統籌待遇;中斷繳費后補繳中斷期間的門(mén)診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門(mén)診統籌待遇。

第二十五條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當根據方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區衛生服務(wù)的原則，確定門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店，并予以公布。

醫保經(jīng)辦機構應當與門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店簽訂門(mén)診醫療服務(wù)合同，明確雙方的權利、義務(wù)和違約責任。

第二十六條 參保人員可在門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店，持醫療證、社會(huì )保障卡選擇就醫。

參保人員在門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店發(fā)生的符合基本醫療保險規定范圍的門(mén)診醫療費，個(gè)人承擔的部分直接向門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店支付，門(mén)診統籌基金或者個(gè)人帳戶(hù)支付的部分由門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店按規定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門(mén)診定點(diǎn)三級醫療機構開(kāi)具轉診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經(jīng)辦機構提出異地安置申請，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和1家當地基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店作為本人的門(mén)診定點(diǎn)單位(門(mén)診定點(diǎn)醫療機構應當與住院相同)，醫療費用回所轄醫保經(jīng)辦機構結算。

第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門(mén)診醫療費用，在辦理報銷(xiāo)手續時(shí)，按其就診醫療機構或零售藥店的等級標準承擔應當由個(gè)人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經(jīng)辦機構查實(shí)的等級標準報銷(xiāo)。

參保人員市內跨參保地就醫的醫療費用和轉溫州市外的門(mén)診醫療費用，個(gè)人不必先自理，直接按市區基本醫療保險待遇報銷(xiāo)。

第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫療費用，門(mén)診統籌基金不予支付:

(一)未經(jīng)批準在本人門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店以外的醫療機構、零售藥店發(fā)生的非急診醫療費用。

(二)住院期間發(fā)生的門(mén)診醫療費用。

(三)其他不屬基本醫療保險支付范圍的門(mén)診醫療費用。

第三十條 門(mén)診醫療費結算辦法，由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)另行制定。

門(mén)診醫療保險的就醫管理、服務(wù)監督、責任追究，本辦法未作規定的，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

第三十一條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)可以會(huì )同財政、地稅等部門(mén)根據經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門(mén)診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。