健康保險管理辦法

總則

第一條

為了促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規范健康保險的經(jīng)營(yíng)行為，保護健康保險活動(dòng)當事人的合法權益，根據《中華人民共和國保險法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《保險法》)，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱(chēng)健康保險，是指保險公司通過(guò)疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

本辦法所稱(chēng)疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

本辦法所稱(chēng)醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。

本辦法所稱(chēng)失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時(shí)期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱(chēng)護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

第三條

健康保險按照保險期限分為長(cháng)期健康保險和短期健康保險。

長(cháng)期健康保險是指，保險期間超過(guò)一年或者保險期間雖不超過(guò)一年但含有保證續保條款的健康保險。

短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿(mǎn)后，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。

第四條

醫療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實(shí)際發(fā)生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

費用補償型醫療保險的給付金額不得超過(guò)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫療費用金額。

第五條

中國保險監督管理委員會(huì )(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"中國保監會(huì )")依法對保險公司經(jīng)營(yíng)健康保險的活動(dòng)進(jìn)行監督管理。

第六條

保險公司開(kāi)展不承擔保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。

經(jīng)營(yíng)管理

第七條

依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監會(huì )核定，可以經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)。

前款規定以外的保險公司，經(jīng)中國保監會(huì )核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險業(yè)務(wù)。

第八條

保險公司經(jīng)營(yíng)健康保險，應當持續具備下列條件:

(一)建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度;

(二)建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度;

(三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

(四)建立健康保險數據管理制度;

(五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統;

(六)配備具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員;

(七)中國保監會(huì )規定的其他條件。

第九條

保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷(xiāo)售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專(zhuān)業(yè)培訓。

第十條

保險公司經(jīng)營(yíng)費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務(wù)機構和健康管理服務(wù)機構的合作，加強對醫療服務(wù)成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。

保險公司與醫療服務(wù)機構和健康管理服務(wù)機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。

第十一條

保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶(hù)信息管理和保密制度。

產(chǎn)品管理

第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國保監會(huì )的有關(guān)規定報送審批或者備案。

第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，并根據主要責任確定產(chǎn)品類(lèi)型。

第十四條 長(cháng)期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

前款規定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。

醫療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責任。

第十五條 長(cháng)期健康保險產(chǎn)品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長(cháng)期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

第十六條 短期個(gè)人健康保險產(chǎn)品可以進(jìn)行費率浮動(dòng)。

費率浮動(dòng)是指，保險公司銷(xiāo)售產(chǎn)品時(shí)，在基準費率基礎上，在費率浮動(dòng)范圍內，合理確定具體保險費率。

第十七條 保險公司將費率可浮動(dòng)的短期個(gè)人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動(dòng)的辦法和范圍，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

第十八條 短期團體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數進(jìn)行調整。

產(chǎn)品參數是指，保險產(chǎn)品條款中可以根據投保團體的具體情況進(jìn)行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數可調的短期團體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含產(chǎn)品參數調整辦法，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

保險公司銷(xiāo)售產(chǎn)品參數可調的短期團體健康保險產(chǎn)品，應當根據產(chǎn)品參數調整辦法計算相應的保險費率，且產(chǎn)品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。

保險公司銷(xiāo)售產(chǎn)品參數可調的短期團體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的，應當將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。

第二十條 含有保證續保條款的健康保險產(chǎn)品，應當明確約定保證續保條款的生效時(shí)間。

含有保證續保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續保時(shí)保險公司有調整保險責任和責任免除范圍的權利。

保險公司將含有保證續保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應當在產(chǎn)品精算報告中說(shuō)明保證續保的定價(jià)處理方法和責任準備金計算辦法。

第二十一條 保險公司擬定醫療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務(wù)的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學(xué)標準的要求作為給付保險金的條件。

保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學(xué)診斷標準，并考慮到醫療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

第二十二條 保險公司設計費用補償型醫療保險產(chǎn)品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。

第二十三條 保險公司可以在醫療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫療服務(wù)機構網(wǎng)絡(luò )中進(jìn)行醫療為給付保險金的條件。

保險公司指定醫療服務(wù)機構網(wǎng)絡(luò )應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。

第二十四條 保險公司應當根據健康保險產(chǎn)品實(shí)際賠付經(jīng)驗，及時(shí)修訂新銷(xiāo)售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照中國保監會(huì )有關(guān)規定進(jìn)行審批或者備案。

銷(xiāo)售管理

第二十五條 保險公司銷(xiāo)售健康保險產(chǎn)品，應當嚴格執行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。

第二十六條 保險公司銷(xiāo)售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為:

(一)在醫療機構場(chǎng)所內銷(xiāo)售健康保險產(chǎn)品;

(二)委托醫療機構或者醫護人員銷(xiāo)售健康保險產(chǎn)品。

第二十七條 保險公司銷(xiāo)售健康保險產(chǎn)品，應當向投保人說(shuō)明保險合同的內容，并對下列事項作出書(shū)面告知，由投保人簽字確認:

(一)保險責任;

(二)責任免除;

(三)保險責任等待期;

(四)保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權利義務(wù);

(五)是否提供保證續保以及續保有效時(shí)間;

(六)理賠程序以及理賠文件要求;

(七)組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間;

(八)中國保監會(huì )規定的其他告知事項。

第二十八條 保險公司銷(xiāo)售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。

投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)提出詢(xún)問(wèn)的，保險公司應當用清晰易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。

第二十九條 保險公司銷(xiāo)售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢(xún)問(wèn)被保險人是否擁有公費醫療、社會(huì )醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。

保險公司不得誘導被保險人重復購買(mǎi)保障功能相同或者類(lèi)似的費用補償型醫療保險產(chǎn)品。

第三十條 保險公司銷(xiāo)售本辦法第二十三條規定的醫療保險，應當向投保人告知約定醫療服務(wù)機構的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢(xún)服務(wù)。

保險公司調整約定醫療服務(wù)機構網(wǎng)絡(luò )的，應當及時(shí)通知投保人或者被保險人。

第三十一條 保險公司以附加險形式銷(xiāo)售無(wú)保證續保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。

第三十二條 保險公司銷(xiāo)售費用補償型個(gè)人醫療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內對投保人進(jìn)行回訪(fǎng)。

保險公司發(fā)現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。

第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應當以通知書(shū)等形式書(shū)面告知每個(gè)被保險人其參保情況及相關(guān)權益。

第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過(guò)銀行轉賬方式退至投保人單位賬戶(hù)。

精算要求

第三十五條 經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應當按照中國保監會(huì )有關(guān)規定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告，其中應當詳細報告健康保險的準備金計算基礎、方法、結果以及對公司償付能力的影響，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

第三十六條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

保險公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準備金，應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法，并說(shuō)明基礎數據來(lái)源、數據質(zhì)量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數據不足3年的，應當按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金。

第三十七條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。

保險公司應當根據險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數據等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準備金，并選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

保險公司應當詳細報告已發(fā)生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設定，并說(shuō)明基礎數據來(lái)源、數據質(zhì)量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數據不足3年的，保險公司應當按照不低于該會(huì )計年度實(shí)際賠款支出的10%提取已發(fā)生未報案未決賠款準備金。

第三十八條 對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應當提取未到期責任準備金。

短期健康保險提取未到期責任準備金，應當采用下列方法之一:

(一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計提);

(二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

(三)根據風(fēng)險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任準備金不得低于方法(一)和(二)所得結果的較小者。

第三十九條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低于下列兩者中較大者:

(一)預期未來(lái)發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額;

(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時(shí)的退保金額。

未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足準備金，用于彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。

第四十條 長(cháng)期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照中國保監會(huì )的有關(guān)規定執行。

第四十一條 保險公司應當按再保前、再保后分別向中國保監會(huì )報告準備金提取結果。

再保險管理

第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，應當遵守《保險法》和《再保險業(yè)務(wù)管理規定》等有關(guān)規定。

第四十三條 除再保險公司分支機構和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)。

法律責任

第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規定的，由中國保監會(huì )責令保險公司限期改正;逾期不改正的，由中國保監會(huì )給予警告，處以3萬(wàn)元以下罰款。

第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關(guān)規定的，由中國保監會(huì )責令保險公司停止銷(xiāo)售該產(chǎn)品，并對保險公司處以3萬(wàn)元以下罰款，對負有責任的精算責任人、法律責任人予以警告。

第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監會(huì )責令停止銷(xiāo)售該產(chǎn)品。

第四十七條 保險公司違反本辦法有關(guān)銷(xiāo)售管理規定的，由中國保監會(huì )給予警告，處以3萬(wàn)元以下罰款;對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。

第四十八條 精算責任人違反本辦法有關(guān)精算規定的，由中國保監會(huì )根據有關(guān)法律、行政法規予以處罰。

第四十九條 保險公司分支機構違反本辦法第四十三條規定辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)的，由中國保監會(huì )處以3萬(wàn)元以下罰款，并對高級管理人員和其他直接責任人員處以5000元以下罰款。

附則

第五十條 本辦法施行前中國保監會(huì )頒布的規定與本辦法不符的，以本辦法為準。

第五十一條 本辦法施行前保險公司經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)不完全具備本辦法規定條件的，應當在規定的期限內達到本辦法規定的條件。具體辦法由中國保監會(huì )另行規定。

第五十二條 本辦法由中國保監會(huì )負責解釋。

第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。