曲靖市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

曲靖市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章總則

第二條 本市行政區域內所有城鎮用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，依照《勞動(dòng)法》建立了勞動(dòng)關(guān)系的，應當參加基本醫療保險。

第三條 基本醫療保險實(shí)行市級統籌、分級管理、縣為基礎、分級負擔的屬地管理辦法。基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

第四條 市人民政府勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)主管全市的基本醫療保險工作。各縣(市)區人民政府勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域內的基本醫療保險管理和監督檢查工作。

第五條 市、縣(市)區分別設立醫療保險基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保中心)，屬同級勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)的直屬單位，負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。醫保中心的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

駐麒麟區內的中央、省、市屬用人單位的醫療保險基金的籌集、管理和支付由市醫保中心負責經(jīng)辦。

第二章醫療保險基金的籌集和繳費辦法

第六條 用人單位繳納基本醫療保險費的繳費率為職工工資總額的8%，職工繳納基本醫療保險費的繳費率為本人工資收入的2%。按國發(fā)(1978)104號文件及有關(guān)法規性文件規定辦理了退休手續的人員，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

繳納基本醫療保險費的基數，用人單位為本單位上年度月平均工資總額，職工為本人上年度月平均工資收入。職工本人上年度月平均工資收入超過(guò)全市上年度職工月平均工資300%的，以300%為基數繳納;低于60%的，以60%為基數繳納。國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照全市上年度職工月平均工資的60%為基數繳納。

第七條 基本醫療保險費的列支渠道

(一)由財政全部供給的機關(guān)、事業(yè)單位和部分供給的事業(yè)單位，按照單位的財政體制關(guān)系由現行資金供給渠道撥款，在預算內資金中列支;

(二)自收自支的事業(yè)單位，在單位提取的醫療基金中列支;

(三)企業(yè)按現行的醫療費開(kāi)支渠道列支。

第八條 用人單位必須按《社會(huì )保險費登記管理暫行辦法》的規定，在本暫行規定頒發(fā)之日起30日內，向當地醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。

新設立的從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的單位應在領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執照之日起30日內，非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位應在成立之日起30日內向當地醫保中心申請辦理基本醫療保險登記。

第九條 用人單位必須按《社會(huì )保險費申報繳納管理暫行辦法》的規定，在每月5日前，向申請登記的醫保中心辦理繳費申報并繳納基本醫療保險費。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費由用人單位從本人工資中代扣代繳。用人單位招聘錄用和辭退職工以及職工、退休人員因病因故死亡時(shí)，必須在發(fā)生之日起30日內辦理基本醫療保險相關(guān)手續。

在本暫行規定實(shí)施時(shí)應當參加基本醫療保險而未參保的單位和個(gè)人，均要補繳從本暫行規定實(shí)施之日起至參保日期間內的基本醫療保險費和啟動(dòng)金，且在此期間發(fā)生的醫療費用由用人單位或個(gè)人支付。

基本醫療保險費不計征稅、費。基本醫療保險費必須按月并以貨幣形式足額繳納，不得減免，不得緩交。

第十條 用人單位發(fā)生變更、解散、破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、合并等情形時(shí)，應在獲準或有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內，持有關(guān)證件和資料到原醫保中心辦理變更、注銷(xiāo)等手續。

用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規的規定，應清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。在清算財產(chǎn)時(shí)，應按當地退休人員上年度醫療費人均支付額，優(yōu)先繳足退休人員十年的基本醫療保險費。

用人單位合并、分立、轉讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位繳納欠繳的基本醫療保險費及利息。

第三章醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，一部分用于建立統籌基金。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法為:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計算;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十二條 市、縣(市)區醫保中心應當為參加基本醫療保險的職工建立個(gè)人帳戶(hù)，每年至少應向職工個(gè)人發(fā)送一次基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)通知單。個(gè)人帳戶(hù)具體記入下列內容:

(一)個(gè)人的基本情況及有關(guān)資料;

(二)個(gè)人繳費工資基數;

(三)個(gè)人繳納的全部基本醫療保險費(本人工資總額的2%);

(四)從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照年齡、工資等一定比例記入的部分，具體為:年齡在45周歲以下的劃入本人工資總額的2%，年齡在45周歲及其以上的劃入本人工資總額的3%，退休人員劃入本人基本養老金總額的4%;

(五)個(gè)人帳戶(hù)結余資金的利息;

第十三條 個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診基本醫療費和定點(diǎn)零售藥店購藥費以及其它應當由個(gè)人支付的費用。個(gè)人帳戶(hù)本金和利息歸個(gè)人所有，只能用于醫療費支出，不得提取現金或以其它形式發(fā)給本人，可以結轉使用和繼承(沒(méi)有合法繼承人的，余額劃入統籌基金)。職工工作調動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)余額隨之轉移。

第十四條 統籌基金為用人單位繳納的基本醫療保險費劃出個(gè)人帳戶(hù)后的剩余資金和積累資金及利息收入、滯納金等。統籌基金主要用于支付住院基本醫療費。門(mén)診搶救費、經(jīng)批準的慢性病的門(mén)診治療和特殊檢查治療費以及其它應當由統籌基金支付的費用的范圍、標準另行制定。

第四章醫療保險基金使用和支付標準

第十五條 用人單位在辦理了基本醫療保險登記，并按時(shí)足額繳納基本醫療保險費后，市、縣(市)區醫保中心應發(fā)給由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)統一制作的供職工使用的基本醫療保險證(或IC卡)。任何單位和個(gè)人不得偽造、轉借、冒用和涂改。遺失的應及時(shí)掛失并申請補辦。

第十六條 參加基本醫療保險的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)有享受基本醫療待遇的權利。參保人員應持基本醫療保險證(卡)到定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店就醫購藥。

門(mén)診基本醫療費由定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店墊支并從個(gè)人帳戶(hù)下帳，超出個(gè)人帳戶(hù)的費用由定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店直接收取現金，定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店，按月向醫保中心申請結算并在15日內撥付。住院基本醫療費由定點(diǎn)醫療機構墊支，屬個(gè)人負擔的部分直接向職工收取現金，應當由統籌基金支付的部分，按月向醫保中心申請結算并在15日內撥付，不予核準的由定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店自行負擔。

凡未按本暫行規定繳納基本醫療保險費的，暫停享受基本醫療保險基金支付醫療費的待遇。

第十七條 參保人員患病就醫購藥時(shí)，應自覺(jué)遵守《基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》及診療項目目錄和《基本醫療保險生活服務(wù)設施支付標準及管理辦法》，超出基本醫療范圍的費用由個(gè)人負擔，嚴禁用個(gè)人帳戶(hù)支付，也不計入當年個(gè)人自付限額。

第十八條 職工在國內因公出差和探親休假以及異地安置或長(cháng)期居住的退休人員患病，應當到當地定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店就醫購藥，符合支付規定的基本醫療費，憑病歷資料和有效發(fā)票回用人單位核報，再由用人單位按季向醫保中心申請結算。

第十九條 在一個(gè)日歷年度內，統籌基金的起付標準為全市職工年平均工資的9%，最高支付限額為全市職工年平均工資的4倍(起付標準和最高支付限額可隨全市上年社會(huì )平均工資增長(cháng)幅度由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)逐年調整公布)。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，從統籌基金中支付80%，個(gè)人自付20%(以個(gè)人自付20%為基數，每連續繳納基本醫療保險費滿(mǎn)三年的，個(gè)人自付比例降低1%，連續滿(mǎn)十五年的個(gè)人自付比例，最多可降至15%)。經(jīng)負責治療的定點(diǎn)醫療機構批準并報醫保中心備案轉市外住院治療的，從統籌基金中支付75%，個(gè)人自付25%。退休人員個(gè)人自付比例為:市內15%、市外20%。

起付標準以下的醫療費用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以從補充醫療保險和社會(huì )救助等辦法籌集的資金中給予適當補助，也可以通過(guò)商業(yè)保險賠付解決。

第五章定點(diǎn)醫療機構、零售藥店管理

第二十條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理，并建立資格年檢制度。每年由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)按照《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》和《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》規定，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考評審定。

凡未經(jīng)資格審查和未取得資格證書(shū)或年檢不合格的醫療機構和零售藥店，不得進(jìn)行基本醫療保險的醫療、藥品服務(wù)業(yè)務(wù)。

第二十一條 定點(diǎn)醫療機構應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量"的原則，規范醫療服務(wù)行為，為全體參保人員提供基本醫療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構應嚴格按照醫藥分開(kāi)核算的原則，分別進(jìn)行管理，積極配合勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)合理控制醫藥費用。

定點(diǎn)零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，規范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

第二十二條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應嚴格執行國家和省制定的基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施支付標準，并執行市制定的費用結算辦法等有關(guān)規定。

第二十三條 市、縣(市)區醫保中心要按照以收定支，收支平衡的原則，合理確定統籌基金的支出總量。要根據統籌基金擁有量、參保人員結構、定點(diǎn)醫療機構的級別類(lèi)別以及所承擔的基本醫療保險服務(wù)量和管理能力，預定各定點(diǎn)醫療機構的定額控制指標，可采取總額預付、項目付費、平均費用付費、病種付費、人頭付費、定額支付、總額包干等方式或多種方式結合使用的辦法與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行費用結算。

第六章基本醫療保險基金的管理和監督

第二十四條 基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十五條 各級醫保中心要建立健全醫療保險基金的預決算制度和財務(wù)會(huì )計制度，切實(shí)加強醫療保險基金財務(wù)管理，確保基金安全。

第二十六條 各級勞動(dòng)和社會(huì )保障、財政部門(mén)，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對醫保中心的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

第二十七條 市、縣(市)區要設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

第七章罰則

第二十八條 用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規、規章的規定予以處罰。

第二十九條 參保人員有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)有權追回所發(fā)生的費用，并視情節輕重，予以批評，暫停醫療保險待遇，扣壓醫療保險證(卡)處罰。

(一)將本人醫療保險證(卡)轉借他人使用的;

(二)持他人醫療保險證(卡)冒名就醫的;

(三)私自偽造涂改處方、費用單據的;

(四)其他違反醫療保險規定的行為。

第三十條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一者，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正，給予警告或通報批評，扣回不應由基本醫療保險基金支付的費用;情節嚴重的，取消定點(diǎn)資格。

(一)不遵守基本醫療服務(wù)范圍、藥品目錄、收費標準等規定的;

(二)不遵守醫療保險審批程序，對醫療保險管理機構審核、檢查等工作不配合，不提供有關(guān)資料或提供假資料的;

(三)不執行診療常規、不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或故意延長(cháng)病人住院時(shí)間，為病人掛名住院、做假病歷，違反規定將病人收入超標準病房的;

(四)推諉病人或選擇病人的，不提供或減少參保人員所需的醫療服務(wù)的;

(五)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第三十一條 各級醫保中心及其工作人員有下列行為之一者，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正，情節嚴重的依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)在收繳基本醫療保險費和記載管理個(gè)人帳戶(hù)，審核、報銷(xiāo)、支付醫療費用時(shí)徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利、貪污、挪用基本醫療保險基金的;

(三)玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成醫療保險基金重大損失的;

(四)擅自減免或增加參保單位和個(gè)人應繳納醫療保險費的;

(五)有其他不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實(shí)的。

第八章附則

第三十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由市、縣(市)區醫保中心單獨列帳管理，不足支付的由同級人民政府解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法另行制定。

第三十三條 黨政機關(guān)、事業(yè)單位職工因工負傷，患職業(yè)病的醫療費以及女職工生育醫療費，按原資金渠道解決。具體辦法參照企業(yè)職工工傷保險和女職工生育保險的有關(guān)規定暫由市、縣(市)區醫保中心單獨列帳管理，待機關(guān)事業(yè)單位建立起這兩項社會(huì )保險制度后，改由相應的保險基金支付。

第三十四條 對暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調解決。

第三十五條 在實(shí)行基本醫療保險的同時(shí)，應積極建立補充醫療保險，具體辦法另行制定。

第三十六條 在本暫行規定實(shí)施前的公費、勞保醫療等各種醫療費欠帳以及醫改試點(diǎn)地區統籌基金欠帳(個(gè)人帳戶(hù)須結轉使用)，仍由原渠道解決，不得從基本醫療保險基金支付。本暫行規定實(shí)施前，用人單位須按1999年9月的職工工資總額籌集三個(gè)月的基本醫療保險費，作為醫改啟動(dòng)金。

第三十七條 本暫行規定由市人民政府勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。

第三十八條 本暫行規定自2000年1月1日起施行。從本暫行規定實(shí)施之日起，醫改試點(diǎn)地區的規定與本暫行規定不符的，一律按本暫行規定執行。

重要意義

醫療保險制度改革是建立與社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟相適應的社會(huì )保障的重要組成部分，涉及面廣，情況復雜，直接關(guān)系到廣大參保職工的切身利益，事關(guān)改革、發(fā)展和穩定的大局。因此，各級政府和有關(guān)部門(mén)要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，廣泛宣傳，爭取參保職工的理解和支持;要盡快理順管理體制，建立健全管理機構，落實(shí)經(jīng)辦人員;要抓緊做好組織實(shí)施的各項準備工作。原曲靖市醫療改革試點(diǎn)范圍的單位和縣(區)從2000年1月1日起按此《規定》執行，其它縣(市)要抓緊做好準備工作，盡快組織實(shí)施，務(wù)必在2000年6月底前啟動(dòng)運作。縣(市)組織實(shí)施的方案須報經(jīng)市人民政府批準。

有關(guān)醫療保險的登記、繳費申報、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理以及基本醫療用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施支付標準等具體規定，按市勞動(dòng)等部門(mén)的通知辦理。執行此《規定》碰到的具體問(wèn)題，請及時(shí)向市勞動(dòng)局反映。