什么是醫保？如何提升醫保報銷(xiāo)的額度？

這兩天，有用戶(hù)在后臺問(wèn)多保魚(yú)：“看病本來(lái)就難，而且價(jià)格也不便宜，為什么同樣的病住院，都花了5萬(wàn)塊，但是在醫保報銷(xiāo)環(huán)節，別人卻比自己多報銷(xiāo)了2000塊？”

經(jīng)過(guò)仔細了解，多保魚(yú)發(fā)現，主要原因是這位朋友選擇的醫院等級、用藥種類(lèi)與別人有一些差異。

今天，多保魚(yú)就來(lái)和大家說(shuō)說(shuō)醫保報銷(xiāo)的那些事兒，自己錢(qián)袋子的錢(qián)可得利用好了！

1、醫保的基礎知識

我們經(jīng)常說(shuō)的“醫保”，是指我國基本社會(huì )保障制度“五險一金”中的基本醫療保險。

醫保主要是為了為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。

基本醫療保險主要包括職工醫保（職工基本醫療保險）和居民醫保（主要有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）。

職工醫保和居民醫保的主要區別如下：

醫保是國家福利，門(mén)檻低，可以持續參保，建議人人都持有。有了醫保，以后再購買(mǎi)商業(yè)醫療險也可以?xún)?yōu)惠不少。

接下來(lái)，我們再來(lái)看看大家最關(guān)心的事，繳納的醫保，到底是怎么報銷(xiāo)的？

2、我們繳納的錢(qián)去了哪里？

以職工醫保為例，職工醫保賬戶(hù)包括個(gè)人賬戶(hù)和統籌賬戶(hù)。

職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。

我們平時(shí)買(mǎi)藥、看門(mén)診等就會(huì )用到個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)，如果沒(méi)用完，可以在下一個(gè)年度繼續使用。

有些公司會(huì )給員工買(mǎi)商業(yè)醫療險，所以，刷醫保卡個(gè)人賬戶(hù)看病后，還可以通過(guò)符合條件的商業(yè)醫療險再次報銷(xiāo)，相當于把個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)取了出來(lái)。

用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)；一部分用于建立統籌基金。

統籌基金就像一個(gè)大水池，將所有醫保費用的大部分錢(qián)集中在這里，當符合條件的人因病開(kāi)銷(xiāo)時(shí)，就從這個(gè)大水池中提供資金援助。

3、為什么感覺(jué)每次都在刷自己的錢(qián)？

看到這里，也許你就會(huì )有疑惑了，那看病豈不是都在花自己的錢(qián)？沒(méi)有報銷(xiāo)了？

那是因為醫保有起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報銷(xiāo)范圍、報銷(xiāo)比例等限制。

3.1 起付線(xiàn)

通常在幾千至幾萬(wàn)元不等（各地會(huì )有差異），在起付線(xiàn)以下的部分需要自己承擔。

3.2 封頂線(xiàn)

通常在20萬(wàn)元左右（各地會(huì )有差異），在封頂線(xiàn)以上的部分，也需要自己承擔。

中間部分又被劃分成自費費用、部分自付和醫保報銷(xiāo)

3.3 自費費用

主要包括部分進(jìn)口藥、特效藥，以及醫療服務(wù)項目等，這些項目不在醫保報銷(xiāo)范圍內，需要自己承擔。

3.4 部分自付

主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例，如乙類(lèi)藥品中需要個(gè)人自付的比例（各地可能會(huì )有差異）。

去醫院看病，門(mén)診和住院花費會(huì )有些差異。

3.5 門(mén)診看病報銷(xiāo)

以杭州職工門(mén)診看病為例，會(huì )分為三個(gè)階段：

第一階段，先刷醫保卡中自己的錢(qián)，就是上文中的個(gè)人賬戶(hù)當年資金，當這部分錢(qián)用完后，就會(huì )進(jìn)入下一個(gè)階段。

第二階段，此時(shí)會(huì )進(jìn)入到起付標準內階段，會(huì )用到個(gè)人賬戶(hù)歷年資金，也就是目前已經(jīng)繳納到醫保個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)減去已經(jīng)用掉的錢(qián)（如果你每年的個(gè)人賬戶(hù)都花光了，就需要自己額外出錢(qián)）。

這部分類(lèi)似商業(yè)醫療險的免賠額，等我們自費超過(guò)起付線(xiàn)后，統籌賬戶(hù)才開(kāi)始報銷(xiāo)，也就進(jìn)入了下一階段。

第三階段，此時(shí)才是自己支付+統籌賬戶(hù)報銷(xiāo)的階段，可以看到，超過(guò)起付線(xiàn)的部分，也有部分比例需要自己出錢(qián)。

當然，如果有了商業(yè)醫療險，就可以在免賠額之外的部分，實(shí)報實(shí)銷(xiāo)。

3.6 住院看病報銷(xiāo)

住院時(shí)，需要自己出一個(gè)起付標準，超過(guò)起付標準的錢(qián)，還是有不少比例可以報銷(xiāo)的。

大于36萬(wàn)元的住院費用，符合大病保險規定的，由個(gè)人和大病保險基金共同承擔，即大病醫保報銷(xiāo)90%，個(gè)人支付10%。

整體來(lái)看，福利還是不錯的！

4、如何提升報銷(xiāo)的額度？

看完上面的報銷(xiāo)規則，想必大家也知道了，不同的機構、藥品、看病方式等都會(huì )對報銷(xiāo)有限制。

那么如何提升自己報銷(xiāo)的額度呢？以下幾個(gè)方式一定要記住了！

4.1 日常看病盡量用醫保范圍內的藥

醫保是講究“兩定點(diǎn)，三目錄”，即定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店，藥品目錄、診療目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄，只有醫保目錄內的藥品和治療項目才可以報銷(xiāo)。

其中甲類(lèi)藥100%報銷(xiāo)，乙類(lèi)藥部分報銷(xiāo)，丙類(lèi)藥不報銷(xiāo)。所以看病時(shí)，在不影響病情的情況下，盡量讓醫生優(yōu)先開(kāi)甲類(lèi)或乙類(lèi)藥。

4.2 小病盡量去社區服務(wù)機構看，起付線(xiàn)低，報銷(xiāo)比例也高

平時(shí)的感冒咳嗽這種小病，盡量去社區醫院看，可以免去大醫院排隊等候的問(wèn)題。

同時(shí)，社區醫院的起付線(xiàn)低，報銷(xiāo)比例也高，而大醫院起付線(xiàn)高，報銷(xiāo)比例相對較低。

4.3 大病住院選擇定點(diǎn)醫療機構

大病住院一定要選擇定點(diǎn)醫療機構，并且用藥和診療項目也要符合當地醫保要求和標準，否則費用是無(wú)法報銷(xiāo)的。

如果不知道當地的定點(diǎn)醫療機構，可以查詢(xún)當地社保局的官網(wǎng)、微信公眾號，或者直接撥打12333咨詢(xún)。

4.4 轉院最好辦理轉診證明

轉診一般是指患有疑難疾病，經(jīng)本市醫療機構的建議，轉到北京、上海等二級及以上定點(diǎn)醫療機構就診。

如果轉診的異地醫院開(kāi)通了異地結算功能，就可以直接刷醫保卡結算，免去醫療費墊付報銷(xiāo)的不便；

如果轉診的醫院沒(méi)有開(kāi)通異地結算功能，就只能自己先墊付，之后再回當地報銷(xiāo)，但一定要注意，在轉診時(shí)需要開(kāi)具轉診證明，否則醫保報銷(xiāo)比例會(huì )下降，甚至無(wú)法報銷(xiāo)。

關(guān)于異地轉診就醫，各地會(huì )有比較大的差異，具體情況建議撥打12333咨詢(xún)當地機構。

4.5 醫保之外要補充商業(yè)醫療險

醫保是國家給每個(gè)人的福利，建議人人都參加，但醫保不報銷(xiāo)的部分，完全可以用商業(yè)醫療險、重疾險來(lái)填補，減輕自己的財務(wù)壓力。

5、多保魚(yú)總結一下

最后，多保魚(yú)還是為大家總結一下，作為國家福利的社保，一定要參加！

無(wú)論是職工醫保，還是居民醫保，都算社保，參加之后購買(mǎi)商業(yè)醫療險還可以?xún)?yōu)惠，從而為未來(lái)的風(fēng)險提供了又一層保障。

最后的最后：祝君一世平安

愿世上所有保單永不出險